Inicio de la enfermedad e intoxicación
La escarlatina comienza siempre de forma aguda y repentina. Los componentes patógenos de la pared celular del microorganismo y las exotoxinas que libera (la llamada «tormenta de citocinas») provocan el desarrollo de un síndrome de intoxicación general pronunciado.
Manifestaciones clave al inicio de la enfermedad:
- Aumento brusco de la temperatura corporal hasta 38,6–39,5 °C.
- Astenia marcada y cefalea.
- Disminución significativa o pérdida completa del apetito.
- Dolor de garganta, que empeora al tragar.
- En los niños, a menudo se observa vómito en las primeras horas de la enfermedad.
Es precisamente la toxinemia la que desencadena la dilatación generalizada de los pequeños vasos sanguíneos, preparando el terreno para la aparición de los signos cutáneos típicos.
Características del exantema (erupción)
El exantema es la tarjeta de presentación de la escarlatina. Aparece muy rápidamente: a las pocas horas del inicio de la fiebre (raramente al 2.º o 3.º día) y se extiende con rapidez por la cara, el cuello, el tronco y, posteriormente, las extremidades.
Características del exantema escarlatiniforme típico:
- Elementos: exantema puntiforme (roséolico) que se localiza sobre un fondo de hiperemia cutánea difusa.
- Localización: la mayor densidad de elementos se observa en las superficies laterales del tronco, la parte baja del abdomen y las superficies de flexión de las extremidades.
- Signo de Pastia: condensación intensa de la erupción en los pliegues naturales (axilas, ingles, pliegues de codos y rodillas). Este signo puede persistir hasta el día 10–12 y es de suma importancia para el diagnóstico diferencial.
- «Signo de la palma»: al presionar la zona cutánea afectada con la palma de la mano, la erupción desaparece brevemente.
La piel está seca y los pacientes suelen sufrir prurito, por lo que en la exploración se pueden apreciar signos de rascado. Asimismo, se determinan pruebas endoteliales positivas. Cabe recordar que existen tipos adicionales de erupción (miliar en forma de pequeñas vesículas, papulosa con efecto de «piel de gallina» o «carretilla», y hemorrágica), mientras que en las formas atípicas puede no haber exantema en absoluto.
Afectación orofaríngea y ganglionar
Las alteraciones en las fauces son un síntoma obligatorio y constante de la escarlatina típica. El proceso inflamatorio se presenta en forma de amigdalitis (catarral o purulenta), que dura unos 4–5 días.
Un signo específico es la llamada «garganta en llamas». Se observa una hiperemia intensa y nítida de las amígdalas palatinas, los pilares y la úvula, que presenta límites estrictos y nunca se extiende a la mucosa del paladar duro. En los sitios de fijación primaria del patógeno se forman frecuentemente zonas de necrosis.
De forma paralela se desarrolla linfadenitis regional. Se afectan predominantemente los ganglios linfáticos cervicales anteriores. A la palpación están aumentados de tamaño, indurados y dolorosos. En casos graves (sépticos), la inflamación puede rebasar la cápsula ganglionar con desarrollo de perilinfadenitis.
Dinámica de las manifestaciones cutáneas: fase de descamación
La erupción permanece en la piel de 3 a 7 días. A medida que se produce la inmunidad antitóxica, las toxinas se neutralizan y el exantema desaparece sin dejar rastro, sin dejar pigmentación posterior. Es reemplazado por la descamación, que sigue una secuencia estricta:
- Primero, el proceso afecta las zonas con la piel más fina (lóbulos de las orejas, cuello, escroto); aquí la descamación es de carácter fino, furfuráceo.
- Luego, el proceso se extiende al tronco y las porciones proximales de las extremidades.
- Por último, comienzan a descamarse las palmas de las manos y las plantas de los pies. Debido a la gruesa capa epidérmica en palmas y plantas, la descamación aquí es en láminas gruesas (la piel se desprende en grandes capas).
Nota: en los lactantes, el proceso de descamación es considerablemente más pronunciado que en los niños mayores.
Alteraciones de los sistemas nervioso autónomo y cardiovascular
El impacto tóxico afecta los mecanismos de regulación neurohumoral. En el periodo agudo (periodo de estado), predomina el tono del sistema nervioso simpático.
Desde el punto de vista del sistema cardiovascular, esto se manifiesta como una taquicardia pronunciada (hasta 130–140 latidos por minuto) y un aumento moderado de la presión arterial. Los límites del corazón y la intensidad de los tonos cardiacos no se encuentran alterados. En la piel se observa dermografía blanca; en los primeros días es tardía (aparece solo al cabo de 1–2 minutos).
En el periodo de convalecencia (a partir del 4.º-5.º día o de la segunda semana de enfermedad), la simpaticotonía es reemplazada por la parasimpaticotonía. Clínicamente, esto se expresa por la aparición de bradicardia, descenso de la presión arterial a cifras normales o bajas, así como por la frecuente aparición de arritmia respiratoria. La dermografía blanca en este periodo se desencadena con rapidez y persiste durante un tiempo prolongado.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo cambia el aspecto de la lengua por días en la escarlatina?
El aspecto de la lengua en la escarlatina experimenta una evolución cronológica característica, constituyendo un síntoma patognomónico.
- Inicio de la enfermedad: la lengua está densamente saburral con una capa grisácea o gris-amarillenta.
- Días 2–3: la superficie de la lengua comienza a limpiarse activamente desde los bordes y la punta.
- Días posteriores: la lengua queda completamente limpia, adquiere un color rojo vivo con papilas hipertróficas marcadas (se forma el signo de la «lengua aframuesada»).
En este estado limpio y con hiperemia intensa, la lengua se mantiene durante 1–2 semanas.
¿Qué formas atípicas de escarlatina existen?
Se distinguen varias formas atípicas de escarlatina:
- Forma leve o frustrada: las manifestaciones clínicas son poco expresivas y de carácter breve.
- Forma hipertoxiógena: se caracteriza por una intoxicación de progresión catastrófica; es posible el desenlace fatal con cuadros de shock tóxico-infeccioso en las primeras 24 horas de la enfermedad.
- Forma extrafaríngea (extrabucal): incluye las variantes por quemadura, de herida y puerperal. Se caracteriza por un periodo de incubación acortado de 1–2 días, inicio de la erupción a partir del sitio de la puerta de entrada, desarrollo de linfadenitis regional cerca de la puerta de entrada; la amigdalitis está ausente o es poco manifiesta.
¿Con qué enfermedades infecciosas es necesario realizar el diagnóstico diferencial de la escarlatina?
El diagnóstico diferencial de la escarlatina debe realizarse con enfermedades infecciosas que cursan con síndrome exantemático y afectación orofaríngea. En primer lugar, se debe descartar:
- Sarampión
- Rubéola
- Yersiniosis
- Mononucleosis infecciosa
- Difteria faríngea (es necesario un frotis para diferenciar las pseudomembranas)
Junto con las patologías infecciosas, en el estudio diferencial también es necesario considerar la dermatitis alérgica (medicamentosa) no infecciosa, que puede presentar manifestaciones cutáneas similares.
¿Qué complicaciones tardías infeccioso-alérgicas son características de la escarlatina?
Las complicaciones tardías de la escarlatina tienen una naturaleza infeccioso-alérgica (autoinmunitaria) y se desarrollan predominantemente entre la 2.ª y la 4.ª semana desde el inicio de la enfermedad. Entre las principales afecciones sistémicas se encuentran:
- Glomérulonefritis: afectación del filtro renal.
- Miocarditis: afectación del músculo cardiaco.
- Sinovitis y poliartritis: inflamación múltiple de las articulaciones.
- Arteritis.
El desarrollo de estas complicaciones se debe a reacciones alérgicas de hipersensibilidad y reactividad cruzada de anticuerpos (mimetismo molecular) frente a los antígenos estreptocócicos.
Tres signos cutáneos principales en la escarlatina — la regla de las «3 P» / el patrón característico: • P — Signo de Pastia (líneas de mayor densidad de exantema en los pliegues); • F — Triángulo de Filatov (contraste perioral pálido); • L — Signo de las palmas (el exantema desaparece al presionar con la palma de la mano).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar la hiperemia faríngea escarlatinosa de una infección respiratoria aguda (IRA) común?
En la escarlatina, la hiperemia tiene un límite claro: es muy intensa en las amígdalas, la úvula y el paladar blando, pero se corta bruscamente y no se extiende a la mucosa del paladar duro.
¿Por qué se descaman las Palmas de las manos en la escarlatina?
Las exotoxinas provocan la infiltración del epidermis por exudado y su queratinización. Dado que en las palmas y las plantas el epidermis es grueso y la adhesión celular es fuerte, la piel muerta se desama en grandes láminas.
Qué más repasar sobre el tema
- El papel de los superantígenos (exotoxinas) y el mecanismo de desarrollo de la «tormenta de citocinas».
- Patogenia de las complicaciones autoinmunitarias tardías (glomerulonefritis, cardiopatía reumática) debido al mimetismo molecular.
- Características de las formas atípicas de la escarlatina (extrafaríngea, frusta/atenuada, hipertóxica).
- Cambios patomorfológicos en los órganos internos durante el curso clínico tóxico-séptico grave.
- Características de la inmunidad antitoxina y antimicrobiana específica de tipo tras haber padecido la infección.
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