Patogenia como base del cuadro clínico
La clave para comprender la sintomatología del tifus exantemático radica en su patogenia. El agente causal provoca la oclusión parcial o completa del lecho microvascular por trombos, seguida de la destrucción vascular. En los tejidos que sufren isquemia se forman granulomas tifoideos específicos: nódulos de Popov-Fränkel-Davydovski.
Los principales órganos diana donde se acumulan los granulomas son: el cerebro, la piel, el miocardio y las glándulas suprarrenales. Su disfunción es precisamente la que determina el aspecto del paciente. Por ejemplo, la necrosis coagulativa de la corteza suprarrenal conduce a una disminución en la producción de adrenalina, lo que causa uno de los síntomas más constantes: la hipotensión arterial persistente.
Periodo inicial (doexantematoso)
Tras un pródromo corto, la enfermedad comienza de forma aguda. En 2-3 días la fiebre alcanza los 38-39 °C. Aumenta una intensa intoxicación, que se manifiesta con cefalea persistente y tortuosa, insomnio e hiperestesias (intolerancia a la luz, ruidos y tacto).
Ya en los primeros días, la exploración física revela signos específicos marcados:
- Signo de la «capucha»: hiperemia aguda de la piel de la cara, el cuello y la parte superior del tórax (consecuencia de la granulomatosis de los ganglios simpáticos cervicales).
- Signo de los ojos de «conejo»: inyección vascular escleral y brillo conjuntival.
- Signo de Adesman: dolor a la palpación del cuello en la proyección de los ganglios simpáticos.
- Signo de Rosenberg-Vinokurov-Lendorf: al 2.º-3.º día, sobre la mucosa hiperémica del paladar blando aparece un enantema de 5-6 pequeñas petequias.
- Signo de Chiari-Avtsyn: enantema en los fondos de saco conjuntivales.
Todavía no hay erupciones cutáneas naturales, pero los vasos ya están dañados. Esto se confirma mediante pruebas de provocación positivas para la fragilidad capilar (prueba del «lazo» y signo del «pellizco»).
Período de estado
Comienza al 4.º-5.º día. En vísperas de la aparición de la erupción, a menudo se registra una «caída» térmica: un descenso de la temperatura de 1,5-2 °C, sincrónico con una caída brusca de la presión arterial. Inmediatamente después brota un abundante exantema roseoloso-petequial.
Se localiza en el tronco y las superficies de flexión de las extremidades (la cara y las plantas de los pies rara vez se ven afectadas). Las roséolas desaparecen sin dejar rastro en 4-5 días, mientras que las petequias atraviesan las etapas de «coloración de hematoma» en 10-13 días.
En el punto álgido de la enfermedad progresa una meningoencefalitis aguda:
- Aparece sintomatología meníngea (signos de Kernig, Brudzinski).
- Se afectan los núcleos de los pares craneales. Un marcador fundamental es el signo de Govorov-Godelier: debido a la afectación de los núcleos del nervio hipogloso, el paciente no puede sacar la lengua más allá de los dientes y los movimientos son espasmódicos.
- En la esfera psíquica se observa una alternancia de fases: por la noche, inquietud, excitación motora y locuacidad; durante el día, letargo.
- Ante una fiebre elevada puede desarrollarse un estado tifoideo (el paciente está obnubilado y no procesa la información).
- Surge una retención urinaria paradójica (ischuria paradoxa): la imposibilidad de orinar con la vejiga llena debido a la descoordinación del esfínter, el detrusor y la inhibición cortical cerebral.
Convalecencia y gravedad del curso
El periodo de recuperación comienza con el descenso de la temperatura por lisis acelerada (en 2-3 días). Los síntomas remiten gradualmente, pero la astenia postinfecciosa (debilidad, labilidad emocional, trastornos de memoria) persiste durante mucho tiempo. El agente causal puede persistir de por vida en el endotelio; al disminuir la inmunidad, se produce una recaída: la enfermedad de Brill-Zinsser.
En el 70% de los casos, el tifus tiene una forma moderada. Sin embargo, existen variantes extremas:
- El curso leve (más frecuente en jóvenes) se caracteriza por fiebre de hasta 38 °C, manifestaciones neurológicas leves sin estado tifoideo y predominio de roséolas.
- El curso grave se acompaña de hiperpirexia (41-42 °C), caída de la presión arterial sistólica por debajo de 80 mmHg, pulso de hasta 140 latidos por minuto y desarrollo de un delirio tifoideo oniroide con alucinaciones aterradoras e intentos de fuga.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Con qué patologías es necesario realizar el diagnóstico diferencial del tifus exantemático epidémico en su periodo inicial?
En el periodo inicial (doexantematoso), el tifus exantemático epidémico debe diferenciarse de otras enfermedades infecciosas agudas. El diagnóstico diferencial incluye:
- Gripe: debe descartarse debido a un inicio similar con un síndrome de intoxicación pronunciado;
- Infección meningocócica: se diferencia de sus formas generalizadas;
- Fiebres hemorrágicas;
- Leptospirosis.
¿Qué métodos de laboratorio se utilizan para confirmar el diagnóstico de tifus exantemático epidémico?
Para confirmar el diagnóstico de tifus exantemático epidémico se emplean métodos generales clínicos, serológicos, inmunológicos y de biología molecular.
- Hemograma completo: se caracteriza por leucocitosis, trombocitopenia, neutrofilia con desviación a la izquierda y aumento de la VSG;
- Estudios serológicos: detección de anticuerpos en dinámica en sueros pareados mediante fijación de complemento (RFC) y hemoaglutinación indirecta (TRHA) con antígenos de rickettsias de Prowazek (Rickettsia prowazekii);
- Métodos inmunológicos: detección de antígenos de rickettsias mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) y enzimoinmunoanálisis (ELISA);
- Métodos moleculares y genéticos: se aplica la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
El signo de Govorov-Godelier es fácil de recordar como el «signo de la lengua tropezada»: debido a la lesión del nervio hipogloso, al intentar sacarla, la lengua tropieza con los dientes y tiembla.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué los pacientes presentan el signo de la «capucha»?
Se desarrolla debido a la formación de granulomas en los ganglios simpáticos cervicales superior y medio. Esto provoca una vasodilatación persistente en la cara, el cuello y la parte superior del tronco.
¿Qué es la «caída» térmica?
Es un descenso breve de la temperatura corporal de 1,5-2 °C, que suele ocurrir al 4.º día de la enfermedad justo antes de la aparición del exantema. Se acompaña de una caída sincrónica de la presión arterial.
¿Cuál es el mecanismo de desarrollo de la isquuria paradójica en el tifus exantemático?
Surge por la irritación del sistema nervioso simpático (el esfínter uretral se espasma y la pared vesical se relaja) combinada con procesos inhibitorios en la corteza cerebral, lo que provoca la pérdida del «control voluntario» sobre la micción.
Qué más repasar sobre el tema
- Estadios patomorfológicos del desarrollo de la vasculitis en el tifus exantemático
- Mecanismo de formación del granuloma de Popov-Fränkel-Davydovski
- La enfermedad de Brill-Zinsser como recaída tardía de la infección
- Característica clínica del delirio tifoideo
Estudia el tema completo en el curso «Enfermedades infecciosas» de WhiteCoat Pro
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre el tema «Cuadro clínico del tifus exantemático epidémico» y otras 3312 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 41 videoclases de la asignatura
Otros temas de la sección «Infecciones transmitidas por vectores»
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.