Clasificación de los antibióticos
Los antibacterianos se dividen en bactericidas (destruyen los microorganismos) y bacteriostáticos (detienen su crecimiento). Para memorizar los grupos principales, se utiliza una mnemotecnia que agrupa las clases clave:
- Tetraciclinas — tetraciclina, doxiciclina, tigeciclina;
- Quinolonas/fluorocinolonas — levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino;
- Glucopéptidos — vancomicina, teicoplanina;
- Cefalosporinas de cinco generaciones — cefazolina, cefoxitina, ceftriaxona, ceftazidima, cefepima, ceftarolina;
- Sulfonamidas — sulfametoxazol;
- Aminoglucósidos — gentamicina, estreptomicicina;
- Carbapenémicos — meropenem, imipenem, doripenem, ertapenem;
- Penicilinas — penicilina G y V, antiestafilocócicas (nafcilina, oxacilina, dicloxacilina), aminopenicilinas (amoxicilina, ampicilina), antipseudomónicas (piperacilina);
- Macrólidos — azitromicina, claritromicina, eritromicina;
- Rifampicina, metronidazol, monobactámicos (aztreonam), oxazolidinonas (linezolid).
Mecanismos de acción
Los antibióticos atacan cinco blancos clave de la célula bacteriana.
Inhibición de la síntesis de la pared celular
La vancomicina, la teicoplanina y la cicloserina se unen al residuo de D-alanina, bloqueando la transpeptidasa y la formación de peptidoglucano. La fosfomicina inhibe la enzima MurA en la etapa de síntesis de los precursores. Los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, monobactámicos), gracias a su anillo betalactámico de cuatro miembros, se unen a las proteínas ligadoras de penicilina (PBP) y alteran los entrecruzamientos. Las bacterias producen betalactamasas que degradan este anillo; para inhibirlas se emplean ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam.
Daño a la membrana celular
La daptomicina forma un canal a través del cual salen los iones de potasio, lo que altera el potencial de membrana y la síntesis de ATP; en los pulmones es inactivada por el surfactante. Las polimixinas actúan como un detergente catiónico destruyendo la membrana; son altamente tóxicas y se utilizan como fármacos de reserva.
Alteración de la síntesis de nucleótidos
El sulfametoxazol bloquea la dihidropteroato sintasa y la trimetoprima la dihidrofolato reductasa. Su combinación (cotrimoxazol, bactrim) proporciona un efecto bactericida.
Acción sobre el ADN y el ARN
El metronidazol y la nitrofurantoína, en condiciones anaerobias, generan radicales libres que dañan el ADN. La rifampicina inhibe la ARN polimerasa dependiente de ADN. Las fluorocinolonas bloquean la ADN girasa y la topoisomerasa IV.
Inhibición de la síntesis proteica
El ribosoma bacteriano (70S) consta de las subunidades 30S y 50S. Sobre la 30S actúan los aminoglucósidos (de forma bactericida) y las tetraciclinas (de forma bacteriostática). Sobre la 50S actúan los macrólidos, la clindamicina, el cloranfenicol y el linezolid.
Espectro de acción
Bacterias grampositivas
Contra S. aureus meticilin-sensible (MSSA) se utilizan penicilinas, penicilinas antiestafilocócicas, cefalosporinas de primera generación y fluorocinolonas. Contra MRSA: vancomicina, daptomicina (excepto en neumonía), ceftarolina, cotrimoxazol, linezolid. S. pneumoniae y S. pyogenes son sensibles a penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas, macrólidos y clindamicina. Los enterococos son resistentes a la mayoría de los betalactámicos; son eficaces las aminopenicilinas, la nitrofurantoína (para la cistitis), y frente a E. faecium resistente a vancomicina se usa linezolid. Listeria requiere fármacos que penetren en el interior celular: aminopenicilinas y cotrimoxazol.
Bacterias gramnegativas
Mnemotecnia HENS PEcKS: Haemophilus, Enterobacter, Neisseria, Serratia, Proteus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas. P. aeruginosa y Acinetobacter requieren penicilinas antipseudomónicas, cefalosporinas de tercera y cuarta generación, carbapenémicos y aminoglucósidos. Los productores de BLEE se tratan con carbapenémicos, aminoglucósidos o la combinación de ceftazidima/avibactam. Stenotrophomonas maltophilia es sensible predominantemente al cotrimoxazol.
Anaerobios y patógenos atípicos
Anaerobios por encima del diafragma: clindamicina; por debajo del diafragma: metronidazol. Para la colitis por C. difficile: vancomicina oral o metronidazol. Patógenos atípicos (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella): macrólidos, fluorocinolonas respiratorias, tetraciclinas. Espiroquetas (Borrelia, Treponema): doxiciclina, penicilina G.
Antibioterapia empírica
- Neumonía adquirida en la comunidad: azitromicina, doxiciclina o amoxicilina/clavulanato; en caso de hospitalización, ceftriaxona + azitromicina.
- Neumonía nosocomial: vancomicina + piperacilina/tazobactam o cefepima (para cubrir MRSA y Pseudomonas).
- Pielonefritis: ceftriaxona intravenosa; si es complicada, adición de vancomicina y fármacos antipseudomónicos.
- Cistitis no complicada: nitrofurantoína o fosfomicina.
- Meningitis adquirida en la comunidad: ceftriaxona + vancomicina; si es por listeria, ampicilina.
- Sepsis, osteomielitis: fármaco de elección: vancomicina (frecuentemente en combinación).
Efectos secundarios e interacciones
Neurotoxicidad: penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, polimixinas, linezolid (síndrome serotoninérgico si se combina con antidepresivos). Alteraciones hematológicas: citopenias con el uso de penicilinas, cefalosporinas, cotrimoxazol, cloranfenicol y linezolid. Ototoxicidad y nefrotoxicidad: aminoglucósidos y vancomicina. Fibrosis pulmonar: nitrofurantoína. Tendinitis y rotura del tendón de Aquiles: fluorocinolonas. Prolongación del QT: fluorocinolonas, macrólidos. Reacción similar al disulfiram con el alcohol: metronidazol, ceftriaxona. Anemia hemolítica por déficit de G6PD: sulfonamidas, fluorocinolonas, nitrofurantoína. Fotosensibilización: doxiciclina, cotrimoxazol. Los fármacos de amplio espectro (clindamicina, carbapenémicos, cefalosporinas de 3.ª y 4.ª generación) aumentan el riesgo de colitis por C. difficile.
Las fluorocinolonas, las tetraciclinas, el cotrimoxazol y el cloranfenicol están contraindicados en el embarazo. Combinaciones peligrosas: cefalosporinas + aminoglucósidos (nefrotoxicidad), aminoglucósidos + diuréticos de asa, tetraciclinas con productos lácteos (alteración de la absorción), macrólidos y cotrimoxazol con warfarina (aumento del INR).
Puntos clave
- Cinco mecanismos de acción: inhibición de la pared celular, daño a la membrana, alteración de la síntesis de ADN, ARN, nucleótidos y proteínas.
- Los betalactámicos se unen a las PBP; el principal mecanismo de resistencia son las betalactamasas, que son neutralizadas por el clavulanato, el sulbactam y el tazobactam.
- El MRSA requiere vancomicina, linezolid o ceftarolina; la daptomicina es ineficaz en la neumonía.
- Anaerobios por encima del diafragma: clindamicina; por debajo del diafragma: metronidazol.
- Las neumonías atípicas se tratan con macrólidos, fluorocinolonas respiratorias o doxiciclina.
- Los aminoglucósidos y la vancomicina presentan oto- y nefrotoxicidad; su combinación con cefalosporinas o diuréticos de asa es peligrosa.
- Las fluorocinolonas y los macrólidos prolongan el intervalo QT y pueden desencadenar torsades de pointes.
- Los fármacos de amplio espectro son el principal factor de riesgo para la colitis pseudomembranosa causada por C. difficile.