Inflamación bacteriana: el papel clave de la interleucina-6
El reconocimiento del patógeno bacteriano comienza con la interacción de los macrófagos con los componentes de la pared bacteriana. En las bacterias gramnegativas es el lipopolisacárido (LPS, endotoxina), y en las grampositivas, el peptidoglicano. Tras la fagocitosis y la presentación de antígenos, se desencadena una cascada de citocinas, siendo la interleucina-6 (IL-6) la clave en la infección bacteriana.
La IL-6 se une a su receptor en los hepatocitos. Esto activa la cinasa JAK, que fosforila al factor de transcripción STAT3. El STAT3 fosforilado se traslada al núcleo e induce la expresión del gen CRP, que codifica la proteína C reactiva.
Funciones de la proteína C reactiva
La proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda hepática que ejecuta varios mecanismos de defensa:
- Opsonización de bacterias: la PCR se une a la fosfocolina de la membrana bacteriana, marcando al patógeno para la fagocitosis.
- Potenciación de la respuesta macrofágica: facilita el reconocimiento y la ingestión de bacterias opsonizadas, activa determinantes fosfolipásicos y vías apoptóticas.
- Activación del complemento: desencadena la vía clásica a través de C4–C2–C3–C5 con la formación del complejo de ataque a la membrana (CAM), que perfora la pared bacteriana.
- Disminución de la producción de NO: reduce el óxido nítrico en el foco, limitando la vasodilatación patológica y empeorando las condiciones para la multiplicación bacteriana.
- Unión a las LDL: favorece su captura por el hígado, por lo que con una PCR elevada de forma prolongada, el nivel de LDL puede disminuir.
La procalcitonina como marcador de infección bacteriana
Paralelamente, el STAT3 induce el gen CALC-1, que normalmente se expresa en las células parafoliculares de la glándula tiroides y las glándulas paratiroides. El producto del gen es la procalcitonina.
En condiciones normales, la procalcitonina es escindida por la enzima peptidil-convertasa 1/3 en calcitonina y otros dos péptidos. Esta enzima solo está presente en las glándulas endocrinas. En la infección bacteriana sistémica, CALC-1 se activa en los pulmones, el hígado, los riñones y otros tejidos donde no hay convertasa, por lo que la procalcitonina se acumula en la sangre sin convertirse en calcitonina. Esto es exactamente lo que hace que la procalcitonina sea un marcador específico de infección bacteriana y sepsis.
Inflamación viral: por qué la PCR y la procalcitonina se mantienen bajas
La respuesta antiviral está mediada principalmente por interferones, en particular el interferón-γ y los interferones de tipo I. También activan las cinasas JAK, pero fosforilan un factor de transcripción diferente: el STAT1.
El STAT1 ejerce un efecto opuesto en relación con el STAT3: suprime la expresión de los genes CRP y CALC-1. Por lo tanto, durante una infección viral, los niveles de PCR y procalcitonina suelen mantenerse bajos o moderadamente elevados. Esta diferencia fundamental es la base de la diferenciación de laboratorio entre la inflamación viral y la bacteriana.
Criterios clínicos para la prescripción de antibióticos
Los marcadores de laboratorio (PCR, procalcitonina, leucocitosis) orientan al médico, pero no constituyen una base independiente para establecer el diagnóstico. En la Federación Rusa, la prescripción de antibioterapia está regulada por guías clínicas y el documento SKAT 2.0 (Estrategia de Control de la Terapia Antimicrobiana, 2022).
La antibioterapia empírica está indicada cuando se combinan signos clínicos y de laboratorio:
- Leucocitosis con desviación a la izquierda.
- Fiebre superior a 38,5 °C, especialmente con escalofríos.
- Signos focales de infección bacteriana: secreción purulenta, infiltrados locales, aislamientos bacterianos.
- Nivel elevado de procalcitonina y aumento significativo de la PCR.
- Estados que no permiten esperar a la verificación del patógeno: sepsis, choque séptico, neumonía grave, infecciones potencialmente mortales.
El SKAT tiene un carácter orientativo; para una nosología específica, se debe recurrir a las guías clínicas especializadas (por ejemplo, para la neumonía adquirida en la comunidad), que tienen carácter obligatorio.
Errores típicos en la prescripción de antibióticos
- Prescripción ante fiebre aislada sin signos de foco bacteriano y con PCR/procalcitonina normales.
- Ignorar la naturaleza viral de la enfermedad ante un cuadro clínico característico y marcadores de fase aguda bajos.
- Basarse exclusivamente en la leucocitosis sin tener en cuenta la fórmula leucocitaria y su dinámica.
- Iniciar la antibioterapia sin tener en cuenta las recomendaciones del SKAT y las guías clínicas especializadas.
- Falta de reevaluación de la terapia tras recibir los resultados de los estudios microbiológicos.
Puntos clave
- La inflamación bacteriana está mediada predominantemente por IL-6 → JAK → STAT3, y la viral por interferones → STAT1.
- La PCR opsoniza las bacterias, activa el complemento y el CAM, potencia la fagocitosis y reduce la producción de NO.
- La procalcitonina aumenta en la infección bacteriana, ya que fuera de las glándulas endocrinas no existe la enzima para su escisión.
- En la respuesta viral, el STAT1 suprime los genes CRP y CALC-1, de ahí que los marcadores sean bajos en los virus.
- Los marcadores de laboratorio son una guía, no una base para el diagnóstico.
- Indicaciones para la antibioterapia empírica: leucocitosis, fiebre >38,5 °C, foco purulento, sepsis.
- El documento SKAT 2.0 es orientativo; las guías clínicas por nosologías son obligatorias.
- Una PCR elevada de forma prolongada puede acompañarse de una disminución de las LDL debido a su captura hepática.