Regulación de la presión arterial y sitios de acción de los fármacos
El control de la presión arterial (PA) se lleva a cabo mediante varios sistemas interconectados. El barorreflejo comienza en los barorreceptores vasculares, los impulsos viajan a través de fibras aferentes (como parte del nervio vago) hacia el núcleo del tracto solitario y, desde allí, a una interneurona inhibitoria que deprime el centro vasomotor. Las influencias simpáticas se ejecutan posteriormente a través de ganglios vegetativos y adrenorreceptores del corazón, los vasos sanguíneos y los riñones.
De forma paralela actúa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): el aparato yuxtaglomerular de los riñones secreta renina, la angiotensina I se convierte en angiotensina II por acción de la ECA, la cual provoca vasoconstricción a través de los receptores AT₁ y estimula la liberación de aldosterona. En la enfermedad hipertensiva, los barorreceptores se adaptan y dejan de emitir señales de manera adecuada, lo que hace necesaria la intervención farmacológica.
Fármacos neurotropos de acción central
La clonidina es un estimulante de los receptores α₂ e I₁ (imidazólicos) en el centro vasomotor. Mimetiza el barorreflejo: potencia las influencias inhibitorias sobre el tono simpático, lo que provoca una disminución de la resistencia vascular periférica total, de la fuerza de contracción cardíaca (a través de β₁) y de la frecuencia cardíaca (a través de influencias vagales mediadas por M₂).
- Uso: tratamiento de urgencia de la crisis hipertensiva (se administra lentamente, de lo contrario es posible una activación periférica de α₂ y un espasmo vascular paradójico), glaucoma (disminución de la producción de humor acuoso), síndrome de abstinencia.
- Efectos secundarios: sedación, colapso ortostático, marcado síndrome de abstinencia con crisis hipertensiva, edemas periféricos (debido a la activación del SRAA y a la reducción del flujo sanguíneo renal).
Fármacos similares: moxonidina (agonista selectivo de los receptores I₁, mejor tolerado), metildopa (se convierte en α-metilnoradrenalina y estimula los receptores α₂), guanfacina.
Ganglioplejicos y simpaticolíticos
Los ganglioplejicos (pentamina, hexametonio, higronio) interrumpen la transmisión en todos los ganglios vegetativos, reduciendo el tono vascular, la secreción de renina y la función cardíaca. Debido a su falta de selectividad, se utilizan principalmente para la hipotensión controlada y no para el tratamiento de la hipertensión arterial.
Los simpatolíticos (reserpina, guanetidina) agotan las reservas de catecolaminas en las terminaciones nerviosas. La reserpina se caracteriza por efectos secundarios pronunciados: parkinsonismo farmacológico, depresión y sedación.
Bloqueadores adrenérgicos:
- β₁ selectivos: atenolol, betaxolol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol, talinolol.
- β₁/β₂ no selectivos: propanolol, nadolol.
- Bloqueantes α/β (efectivamente β₁,₂ + α₁): carvedilol, labetalol.
- Bloqueantes α₁: la doxazosina es eficaz para la hipertensión (actúa sobre α₁A y α₁B), mientras que la tamsulosina (principalmente α₁A) prácticamente no reduce la presión en la HPB.
Fármacos que afectan el SRAA
Sitios de acción: supresión de la secreción de renina (mediante β-bloqueantes), bloqueo de la ECA y bloqueo de los receptores AT₁.
- Los inhibidores de la ECA («-pril»): captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, perindopril, ramipril, trandolapril. Reducen la formación de angiotensina II y disminuyen la degradación de la bradicinina. Los efectos secundarios característicos son la tos seca (acumulación de bradicinina) y el angioedema.
- Inhibidores de vasopeptidasas: omapatrilat; inhibe la ECA y la degradación de péptidos vasodilatadores; su uso es limitado debido al alto riesgo de angioedema.
- Bloqueantes de los receptores AT₁ (sartanes): losartán, irbesartán, valsartán, eprosartán. No provocan tos y se toleran mejor que los inhibidores de la ECA.
Vasodilatadores miótropos y diuréticos
El grupo de fármacos miótropos actúa directamente sobre las células del músculo liso vascular:
- Antagonistas de los canales de calcio del grupo de las dihidropiridinas: nifedipina, amlodipina, felodipina, nitrendipina, isradipina, lacidipina; producen la relajación de la pared vascular.
- Activadores de los canales de potasio: la salida de K⁺ de la célula provoca la hiperpolarización de la membrana y la relajación del miocito.
- El nitroprusiato de sodio: un dador de NO, dilata por igual las arterias y las venas; se utiliza para la hipotensión controlada y el tratamiento de las crisis. La nitroglicerina dilata predominantemente las venas y no se utiliza para el manejo rutinario de la hipertensión.
- Hidralazina: vasodilatador directo con un mecanismo no completamente dilucidado.
- Grupos experimentales: antagonistas de los receptores de vasopresina, antagonistas de la endotelina, análogos del péptido natriurético auricular.
De los diuréticos para la hipertensión arterial, el que se ha establecido principalmente en la práctica clínica es la indapamida, que además de su efecto diurético también posee una acción vasodilatadora.
Puntos clave
- La clonidina activa los receptores α₂ e I₁ centrales, mimetizando el barorreflejo; se administra lentamente debido al riesgo de vasoconstricción periférica.
- La tríada de efectos secundarios importantes de la clonidina: sedación, colapso ortostático, síndrome de abstinencia con crisis hipertensiva.
- La reserpina, como simpaticolítico, provoca parkinsonismo, depresión y sedación.
- Los inhibidores de la ECA (-priles) típicamente provocan tos seca y pueden causar angioedema.
- Los sartanes (losartán y otros) bloquean los receptores AT₁ y carecen de los efectos secundarios asociados a la bradicinina.
- El nitroprusiato de sodio dilata las arterias y las venas de manera uniforme, mientras que la nitroglicerina dilata predominantemente las venas.
- Los gangliopléjicos se utilizan para la hipotensión controlada y no para el tratamiento continuo de la hipertensión.
- Entre los diuréticos para la hipertensión arterial, se prefiere la indapamida.