Concepto de cicatrización de heridas por segunda intención
La cicatrización de heridas cutáneas es un ejemplo clásico de regeneración y reparación tisular. Se distinguen dos variantes principales: primera y segunda intención. La segunda intención es la cicatrización de una herida a través de supuración y granulación con la formación de una cicatriz gruesa y visible.
Este mecanismo es característico de ciertos tipos de heridas:
- heridas extensas con un gran defecto tisular;
- bordes irregulares, contusos o desflecados;
- presencia de infección secundaria o contaminación;
- necrosis tisular pronunciada en la zona de la lesión.
A diferencia de la primera intención, en la que los bordes de la herida son regulares y aproximables, en la segunda intención el defecto es demasiado grande para cerrarse mediante una simple epitelización.
Fases de cicatrización
El proceso se desarrolla por etapas y es fundamentalmente similar al de la primera intención, pero está prolongado en el tiempo y se acompaña de la formación de un volumen significativo de tejido nuevo.
- Fase de hemorragia y hemostasia. El daño vascular se acompaña de salida de sangre; las plaquetas se agregan y se precipita la fibrina. Se forma un coágulo de fibrina y plaquetas, que aísla la herida del medio externo.
- Fase inflamatoria. Durante las primeras 24 horas, los neutrófilos segmentonuclear y posteriormente los macrófagos migran a la zona de la lesión. Estos fagocitan los tejidos necrosados, las bacterias y las partículas extrañas.
- Fase proliferativa. Aparecen fibroblastos, comienza la síntesis de colágeno y la neoangiogénesis; se forma el tejido de granulación.
- Epitelización y remodelación. Tras rellenar el defecto con granulaciones, prolifera el epitelio plano estratificado; a continuación, el tejido madura convirtiéndose en una cicatriz.
Tejido de granulación: morfología
Es importante distinguir el tejido de granulación de la granuloma: son conceptos diferentes. El tejido de granulación representa un tejido conjuntivo joven que consta de:
- fibroblastos en proliferación que sintetizan fibras de colágeno;
- numerosos capilares de nueva formación;
- infiltrado inflamatorio (neutrófilos, linfocitos, macrófagos);
- sustancia fundamental laxas con signos de edema.
Macroscópicamente, el tejido de granulación tiene un color rosa brillante o rojo, una superficie granulosa (de ahí su nombre) y una fragilidad característica, ya que la estructura de tejido conjuntivo aún no se ha formado.
Microscópicamente, con poco aumento se observa un defecto tisular profundo, relleno de una masa relativamente inestructurada entre zonas conservadas de la dermis. Con gran aumento se determinan vasos de paredes delgadas y plenos de sangre, abundancia de núcleos violáceos de células inflamatorias y espacios claros de estroma laxo con fibras de colágeno aisladas.
Formación de cicatrices
En el transcurso de 2 a 3 semanas, la infiltración inflamatoria disminuye, las masas necróticas son fagocitadas y aumenta la cantidad de fibras de colágeno. Se forma un tejido conjuntivo de haces gruesos que reemplaza a las granulaciones.
La epitelización de la superficie solo es posible tras el relleno completo del defecto con granulaciones: el epitelio es capaz de deslizarse únicamente sobre una base tisular uniforme. Paralelamente se produce la contracción de la herida: los miofibroblastos aproximan los bordes del defecto, reduciendo su área.
Microscópicamente, una cicatriz madura se presenta como un área de tejido conjuntivo denso fucsinojurídico con pocas células y vasos, que difiere marcadamente en su estructura de la dermis circundante. Una cicatriz reciente es rosada debido a la vascularización residual y con el tiempo se vuelve pálida.
Una variante especial es la cicatriz hipertrófica, que sobresale por encima de la superficie de la piel, densa, con áreas de despigmentación en la periferia. Las quemaduras extensas y las heridas profundas sin desbridamiento quirúrgico conducen a cicatrices deformantes con alteración funcional (contracturas, limitación de la mímica).
Complicaciones y el papel de la infección
La superficie abierta de la herida es un medio favorable para la colonización microbiana. La incorporación de flora secundaria conduce a:
- supuración con formación de exudado purulento;
- ampliación de la zona de necrosis debido a la acción de enzimas hidrolíticas bacterianas y leucocitarias;
- retraso en la formación de granulaciones;
- desarrollo de complicaciones sistémicas (sepsis, flemón).
Las heridas evolucionan de manera especialmente grave en la diabetes mellitus: úlceras de evolución prolongada con secreción purulenta y bordes irregulares y despegados. La táctica terapéutica incluye el desbridamiento quirúrgico con escisión de los tejidos necrosados, drenaje y antibioticoterapia.
Comparación con la primera intención
Diferencias clave entre la segunda y la primera intención:
- volumen significativo de tejido de granulación;
- evolución prolongada (semanas en lugar de días);
- formación obligatoria de una cicatriz gruesa;
- alto riesgo de infección y supuración;
- necesidad de contracción de la herida para la aproximación de los bordes.
Puntos clave
- Segunda intención: cicatrización de heridas extensas e infectadas con bordes irregulares a través de supuración y granulación.
- Fases: hemorragia y hemostasia, inflamación, formación de tejido de granulación, epitelización y cicatrización.
- Tejido de granulación: tejido conjuntivo joven con fibroblastos, vasos de nueva formación e infiltrado inflamatorio.
- Tejido de granulación ≠ granuloma: son conceptos morfológicos diferentes.
- La epitelización comienza únicamente tras el relleno completo del defecto con granulaciones.
- La contracción de la herida es proporcionada por los miofibroblastos y aproxima sus bordes.
- El resultado es una cicatriz gruesa, posiblemente hipertrófica o deformante.
- Las principales complicaciones están asociadas a la incorporación de infecciones y requieren desbridamiento quirúrgico y antibioticoterapia.