Clasificación de las anestesias en el maxilar superior
Todos los métodos de anestesia local en el maxilar superior se dividen en dos grupos: anestesia infiltrativa y anestesia troncular. Cada método se caracteriza habitualmente por cinco criterios: nervio bloqueado, punto de referencia, volumen de anestésico, sitio y dirección de la punción, y zona de anestesia. Esta estructura de respuesta se considera estándar en los exámenes de odontología terapéutica, cirugía oral y maxilofacial.
Es importante recordar una característica terminológica: en el maxilar superior se habla de apófisis alveolar, mientras que en la mandíbula se habla de parte alveolar. También es correcto utilizar el término «anestesia» en lugar de «dormir la zona» o «congelación» en un sentido coloquial.
Anestesia por infiltración
El método más utilizado en la práctica clínica diaria. Se bloquean las terminaciones de las ramas de la segunda rama del nervio trigémino (maxilar). El punto de referencia es la submucosa, tejido conectivo laxo donde transcurren las ramas terminales.
- Volumen de anestésico: aproximadamente 0,7 ml (más o menos la mitad de un carpule de 1,7–1,8 ml).
- Aguja corta (de unos 21 mm), colocada en un ángulo de 45° respecto al hueso, con el bisel orientado hacia el hueso.
- Avance de la aguja: 1 a 3 mm.
- Sitio de punción: desde el vestíbulo, en el fondo del surco vestibular; por el lado palatino, en el límite entre la apófisis alveolar y la apófisis palatina, donde abunda el tejido laxo.
Zona de anestesia: el diente correspondiente a la proyección de la punción, los dientes adyacentes si existen anastomosis, así como la mucosa y el periostio del reborde alveolar en dicha zona.
Anestesia tuberosa
Anestesia troncular que bloquea las ramas alveolares superiores posteriores del nervio maxilar. El punto de referencia son los orificios en la tuberosidad del maxilar por donde penetran estas ramas. El volumen de anestésico es de 1,5–2 ml; en la práctica actual, un solo carpule es suficiente.
Técnica intraoral
- La boca del paciente se abre ligeramente; la mejilla se retrae al máximo con un espejo o un abrebocas.
- Punción: 0,5 cm por debajo del fondo del surco vestibular a la altura del segundo molar o un poco por detrás de este.
- Aguja a 45°; la dirección de avance es hacia arriba, atrás y adentro a una profundidad de aproximadamente 2,5 cm.
Técnica extraoral según Egorov
El dedo índice se coloca en el borde externo de la órbita y el pulgar en el ángulo anteroinferior del hueso cigomático. La mitad de esta distancia se mide con una regla. La punción se realiza en la piel bajo el ángulo inferior del hueso cigomático, formando un ángulo de 45° con el plano sagital mediano y de 90° con el plano horizontal de Fráncfort; la dirección de avance de la aguja es similar a la de la técnica intraoral.
Zona de anestesia: primer, segundo y tercer molares, así como el periostio y la mucosa del reborde alveolar por vestibular.
Anestesia infraorbitaria
Se bloquean las ramas alveolares superiores anteriores y medias, así como las ramas periféricas del nervio infraorbitario: la pata de gansa menor. El punto de referencia es la región del agujero infraorbitario. Los anestésicos modernos permiten no introducir la aguja en el conducto, lo que previene lesiones en el paquete vásculo-nervioso.
Localización de la proyección del agujero infraorbitario
- Se palpa la prominencia ósea: la unión de la apófisis cigomática del maxilar con el hueso cigomático; 0,5 cm por debajo se encuentra la proyección del agujero.
- Trazando una línea vertical a través de la pupila con la mirada al frente; a partir del punto donde esta se cruza con el borde infraorbitario, se descienden 5 mm.
- Línea vertical a través del segundo premolar; en la intersección con el borde infraorbitario, se bajan de 0,5 a 0,7 cm.
Técnica
- Técnica intraoral: punción 0,5 cm por encima del fondo del surco vestibular a la altura del incisivo lateral superior.
- Técnica extraoral: punción en la piel 1 cm hacia abajo y hacia adentro respecto a la proyección del agujero infraorbitario, avanzando en contacto con el hueso.
- El dedo del operador protege la proyección del agujero para evitar la penetración de la aguja en el conducto.
Zona de anestesia: incisivos, canino, primer premolar y a veces el segundo; periostio y mucosa del reborde alveolar por vestibular; piel de la región infraorbitaria, del ala de la nariz y del labio superior del mismo lado.
Anestesia palatina
Se realiza exclusivamente por vía intraoral. Se bloquea el nervio palatino mayor; el punto de referencia es el agujero palatino mayor. El volumen de anestésico es de solo 0,3 ml: un exceso provoca el desprendimiento de la mucosa, compresión vascular y necrosis de la mucosa del paladar duro.
La proyección del agujero palatino mayor se determina mediante la intersección de dos líneas perpendiculares entre sí: una horizontal, a la altura de la mitad del segundo molar o entre el segundo y tercer molar (solo hasta la sutura palatina media, ya que el maxilar superior es un hueso par), y otra vertical, a través de la mitad del canino. Desde el punto de intersección se desplaza 1 cm hacia adelante y hacia adentro: este es el sitio de punción.
Zona de anestesia: mucosa del paladar duro y del reborde alveolar por palatino, desde el tercer molar hasta la mitad del canino. La anestesia es dolorosa; se le pide al paciente que respire por la nariz y mantenga los ojos abiertos.
Anestesia incisiva
Se bloquea el nervio nasopalatino; el punto de referencia es la región del agujero incisivo. El volumen de anestésico es de aproximadamente 0,2 ml.
- Técnica intraoral: punción en la base de la papila incisiva; el paciente extiende la cabeza al máximo y abre ampliamente la boca.
- Técnica endonasal (extraoral): punción en la base del tabique nasal, a una distancia de aproximadamente 1 cm; existe un alto riesgo de epistaxis, por lo que se utiliza con menos frecuencia.
Zona de anestesia: mucosa del paladar duro en un área triangular que va de canino a canino. En combinación con la anestesia palatina, se logra un bloqueo anestésico completo de la superficie palatina.
Puntos clave
- Las anestesias del maxilar superior se dividen en infiltrativa y tronculares: tuberosa, infraorbitaria, palatina e incisiva.
- Cada anestesia se caracteriza por 5 puntos: nervio, punto de referencia, volumen, sitio de punción, zona de anestesia.
- La aguja se coloca en un ángulo de 45° respecto al hueso con el bisel hacia este; para la infiltración son suficientes 0,7 ml de anestésico.
- Anestesia tuberosa: avance de la aguja hacia arriba, atrás y adentro 2,5 cm; anestesia los tres molares por vestibular.
- En la anestesia infraorbitaria no se penetra en el conducto; la proyección del agujero se determina mediante tres métodos.
- En el paladar se administran volúmenes mínimos (0,2–0,3 ml) para evitar la necrosis de la mucosa.
- La anestesia incisiva bloquea el nervio nasopalatino y anestesia el paladar de canino a canino.
- En el maxilar superior se habla de apófisis alveolar, y en la mandíbula de parte alveolar; el uso de la terminología correcta es obligatorio.