Agente causal y naturaleza de la enfermedad
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) y se transmite principalmente de persona a persona, así como de animales. El patógeno tiene una característica forma bacilar, detectable mediante microscopía con tinciones especiales (según Ziehl-Neelsen, las micobacterias adquieren un color rojo sobre fondo azul).
La mayoría de las personas se encuentran con la micobacteria a lo largo de su vida, sin embargo, no todas enferman: el estado del sistema inmunitario desempeña un papel clave. Cuando el patógeno ingresa al organismo, las células fagocíticas intentan capturar y digerir la bacteria, pero la pared celular de la micobacteria es resistente a las enzimas lisosomales. Se desarrolla el fenómeno de la fagocitosis incompleta: el patógeno permanece vivo dentro del macrófago, lo que determina el curso crónico de la infección.
Respuesta morfológica del organismo
Al no poder destruir el patógeno, el sistema inmunitario lo delimita formando una empalizada celular alrededor del foco. Morfológicamente, esto se manifiesta como la formación de un granuloma, una estructura con necrosis caseosa en el centro, rodeada de células epitelioides, linfocitos y células gigantes de Pirogov-Langhans.
El mantenimiento del granuloma requiere recursos energéticos y celulares constantes. Con una defensa conservada, se forma el afecto primario y, posteriormente, el foco de Ghon (petrificación). Cuando la inmunidad se debilita, la barrera se rompe, produciéndose la reactivación y progresión de la infección. Esto explica el riesgo de recaída de por vida en las personas infectadas.
Grupos de riesgo y vías de transmisión
Los pacientes con compromiso inmunitario son especialmente vulnerables:
- personas con infección por VIH;
- personas con inmunodeficiencias congénitas y adquiridas;
- niños no vacunados con BCG (vacuna BCG) en la infancia;
- pacientes con desnutrición proteico-energética;
- personas que han tenido contacto con un paciente con tuberculosis activa.
Las vías de transmisión del patógeno son diversas: aérea (la principal), alimentaria, por contacto y transplacentaria. Por esta razón, la tuberculosis puede desarrollarse prácticamente en cualquier órgano, excepto en los anejos cutáneos: se distinguen la tuberculosis respiratoria, intestinal, cutánea, osteoarticular, urogenital y de otras localizaciones.
Formas clínicas y diagnóstico
Existen numerosas formas clínicas de tuberculosis pulmonar: focal, infiltrativa, diseminada, fibrocavernosa, cirrótica, entre otras. La forma determina la táctica terapéutica y el pronóstico: la focal suele cursar de forma favorable, la diseminada y la infiltrativa requieren tratamiento prolongado, y la cirrótica a menudo precisa intervención quirúrgica.
Tiene una importancia fundamental la división en formas abierta y cerrada. La excreción de bacilos se establece únicamente mediante métodos de laboratorio —mediante microscopía de esputo o cultivo—, y no por la presencia de tos. Los contactos con formas abiertas son remitidos al tisiólogo sin pasar por el médico general o el pediatra.
En los niños, la sintomatología suele ser inespecífica. Son motivos de estudio: tos crónica con esputo que no responde a antibióticos de amplio espectro, pérdida de peso progresiva, sudores nocturnos, febrícula, contacto con un enfermo. El cribado incluye la prueba de Mantou, el diaskintest, radiografía o TC de tórax, análisis de esputo y, si es necesario, broncoscopia con biopsia. Una prueba de Mantou positiva no equivale a enfermedad: puede reflejar inmunidad posvacunal, por lo que se utiliza como guía para un estudio posterior.
Tratamiento y el problema de la farmacorresistencia
El tratamiento de la tuberculosis es una quimioterapia prolongada y multicomponente, comparable en sus principios al tratamiento oncológico. Se utilizan combinaciones de fármacos desarrollados principalmente a mediados del siglo XX, lo que determina su marcada toxicidad: hepatotoxicidad, neurotoxicidad, síntomas dispépticos, cefalea, estados depresivos.
El ciclo mínimo rara vez dura menos de 6 meses; en formas complicadas alcanza de 12 a 24 meses. El problema clínico clave es la farmacorresistencia. En la población original del patógeno existen células resistentes aisladas; al interrumpir prematuramente la toma de medicamentos, las cepas sensibles mueren, mientras que las resistentes se multiplican activamente, dando lugar a la multirresistencia (MDR/MDR-TB). En Rusia, hasta el 30% de los casos diagnosticados por primera vez corresponden a tuberculosis MDR, lo que empeora considerablemente el pronóstico.
Las medidas de apoyo incluyen una nutrición completa y rica en calorías, régimen, corrección de los efectos secundarios con medicamentos concomitantes y apoyo psicológico. Tras finalizar el ciclo, está indicado el tratamiento de sanatorio y el seguimiento dispensario regular para la detección precoz de la reactivación.
Prevención
La base de la prevención específica es la vacunación con BCG en la maternidad. La vacuna no previene la infección, pero protege frente a formas graves generalizadas —tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa—, especialmente peligrosas en la infancia. Un signo indirecto de la vacunación realizada es la cicatriz posvacunal en el hombro, aunque su ausencia no excluye el hecho de la vacunación. La prevención inespecífica incluye el mantenimiento de la inmunidad, la detección y aislamiento de los excretores de bacilos, y el estudio de los contactos.
Puntos clave
- La tuberculosis está causada por Mycobacterium tuberculosis y cursa de forma crónica debido a la fagocitosis incompleta.
- El sustrato morfológico es el granuloma con necrosis caseosa; el desenlace del foco primario es el foco de Ghon.
- Principales vías de transmisión: aérea, alimentaria, por contacto, transplacentaria.
- La enfermedad se desarrolla principalmente en personas con inmunidad debilitada y en grupos de riesgo.
- Las formas abierta y cerrada se diferencian por la excreción de bacilos, confirmada mediante pruebas de laboratorio.
- En los niños, los síntomas suelen ser escasos; el cribado incluye la prueba de Mantou, el diaskintest y métodos de imagen.
- El tratamiento es prolongado y tóxico; la interrupción del ciclo conduce al desarrollo de multirresistencia.
- La vacuna BCG no protege contra la infección, sino contra las formas graves de tuberculosis en la infancia.