Tuberculosis: patogenia, diagnóstico (Mantua, Diaskintest, TC) y pautas de tratamiento

1. Epidemiología

• Cada año hay ~10 millones de casos nuevos y 1,5 millones de muertes en el mundo.
• Rusia se encuentra entre los 30 países con alta carga de TB y TB-MDR.
• Grupos de riesgo: personas con VIH, migrantes, personas privadas de libertad, personas con diabetes, fumadores, contactos.

2. Patógeno y patogenia

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo ácido-alcohol resistente de crecimiento lento. Transmisión por vía aérea mediante gotitas < 5 µm. La dosis infectante es de 1 a 3 bacilos.

Tras llegar a los alvéolos, los macrófagos fagocitan al patógeno, pero M. tuberculosis es capaz de impedir la fusión del fagosoma con el lisosoma. Se forma un granuloma (con células típicas de Langhans) con necrosis caseosa en el centro. En el 90 % de los infectados la forma es latente; en el 10 % se desarrolla TB activa a lo largo de su vida. En el VIH, el riesgo de reactivación es del 7–10 % anual.

3. Clasificación de la TB

• Infección tuberculosa latente (ITBL) — infección sin síntomas ni alteraciones.
• Tuberculosis activa:
  • Complejo primario (foco de Ghon + linfangitis + linfadenitis).
  • Diseminada (miliar).
  • Infiltrativa — la forma más frecuente en adultos.
  • Neumonía caseosa.
  • Tuberculoma.
  • Cavernosa, fibrocavernosa.
  • Cirrótica.
  • Pleuritis, tuberculosis bronquial, laríngea.
  • Extrapulmonar (huesos, riñones, intestinos, meninges, pericardio, ganglios linfáticos).

4. Cuadro clínico

• Fiebre (frecuentemente febrícula, > 2–3 semanas).
• Tos > 3 semanas, productiva.
• Hemoptisis (en formas destructivas).
• Sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia.
• Dolor torácico en la pleuritis.
• TB extrapulmonar — los síntomas dependen de la localización.

5. Diagnóstico de la infección latente

6. Diagnóstico de la TB activa

• Baciloscopia de esputo (tinción de Ziehl-Neelsen): baja sensibilidad (~50 %), pero rápida y económica.
• Cultivo en medios líquidos (BACTEC MGIT) y sólidos (Löwenstein-Jensen) — patrón de oro; resultado en 2–8 semanas, pruebas de sensibilidad a fármacos.
• GeneXpert MTB/RIF — PCR + detección de resistencia a rifampicina en 2 h, prueba de cribado recomendada por la OMS.
• LPA (ensayo de sonda en línea) — detección de resistencia a isoniazida y fluoroquinolonas.
• Radiografía y TC — infiltrados, cavernas, diseminación, linfadenopatía.
• Broncoscopia con LBA — si no hay esputo.
• Biopsia — en formas extrapulmonares; histología + cultivo + PCR.

7. Tratamiento de la ILTB

• Isoniazida 5 mg/kg durante 6–9 meses (estándar).
• Rifampicina durante 4 meses — alternativa con menor hepatotoxicidad.
• Pauta corta 3HP: isoniazida + rifapentina 1 vez por semana, 12 dosis.
• Indicaciones: contactos con casos de TB, VIH, inhibidores del TNF, candidato a trasplante.

8. Tratamiento de la tuberculosis sensible a fármacos

Pauta estándar DOTS:

• Fase intensiva de 2 meses: HRZE: isoniazida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + etambutol (E).
• Fase de continuación de 4 meses: HR.
• Duración total: 6 meses; 9 meses en formas extrapulmonares, VIH, meningitis.
• El fármaco se toma diariamente, bajo observación directa (DOT).

Efectos secundarios

• Isoniazida: hepatitis, neuropatía periférica (profilaxis: piridoxina 25 mg/día).
• Rifampicina: hepatitis, inducción del CYP (reduce la concentración de anticonceptivos orales, warfarina, inhibidores de la proteasa), coloración rojiza de los fluidos biológicos.
• Pirazinamida: hepatitis, hiperuricemia, artralgias.
• Etambutol: neuritis retrobulbar (control de la agudeza visual y de la visión cromática).

9. MDR-TB y XDR-TB

• MDR-TB: resistencia a isoniazida y rifampicina.
• Pre-XDR-TB: MDR + resistencia a fluoroquinolonas O a un fármaco inyectable de segunda línea.
• XDR-TB: MDR + fluoroquinolona + fármaco de segunda línea (inyectables o bedaquilina/linezolid según la definición de 2021).
• Esquema BPaLM (6–9 meses): bedaquilina + pretomanid + linezolid + moxifloxacino; régimen recomendado por la OMS para la MDR-TB y la pre-XDR-TB.
• Anteriormente: 18–24 meses de fármacos inyectables (capreomicina, amikacin); hoy en día: transición a pautas exclusivamente orales.

10. Tuberculosis y VIH

• Cribado de 4 síntomas en todos los pacientes seropositivos: tos, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso.
• Las formas diseminadas y extrapulmonares son más frecuentes.
• El TAR se inicia en las primeras 2 semanas del tratamiento de la tuberculosis si CD4 < 50 cél/µl y en un plazo de 8 semanas si CD4 ≥ 50.
• La rifampicina se sustituye por rifabutina cuando se utilizan inhibidores de la proteasa; el efavirenz es compatible con la rifampicina.
• IRIS (síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria): complicación de un inicio rápido del TAR.

11. Prevención

• BCG: a los recién nacidos en la maternidad; revacunación a los 7 años (con prueba de Mantoux negativa).
• Cribado: fluorografía anual; en niños: Mantoux/Diaskintest.
• Aislamiento de los pacientes bacilíferos hasta el cese de la excreción bacilar.
• Control de infecciones: mascarillas, ventilación, luz ultravioleta (UVR) en hospitales.

12. FAQ

¿En qué es mejor el Diaskintest que la prueba de Mantoux?
Contiene únicamente proteínas recombinantes ESAT-6/CFP-10, ausentes en la BCG y en la mayoría de las micobacterias no tuberculosas, lo que reduce las reacciones falsos positivas.

¿Por qué no se debe acortar el curso del tratamiento?
M. tuberculosis se divide muy lentamente; un curso corto deja «persistidores», lo que conlleva un riesgo de recidiva y desarrollo de resistencia.

¿Qué hacer en caso de negativa al tratamiento?
El paciente en situación de riesgo epidemiológico es hospitalizado de manera forzosa por decisión judicial. Es la única enfermedad en la Federación Rusa con esta normativa (Ley Federal 77).

¿Se puede vacunar con BCG en caso de VIH?
En niños con estado serológico desconocido, sí; con VIH confirmado, no (BCG-itis diseminada).

¿Cuándo se retira del registro médico?
Tras la curación: después de 1–3 años de seguimiento según la forma clínica; si hay cambios residuales o pertenecen a grupos de riesgo, se mantiene el grupo III de dispensarización.

Véase también: VIH · Neumonía · EPOC · Antibióticos · Catálogo de enfermedades infecciosas