Neumonía adquirida en la comunidad: diagnóstico, tratamiento y escalas CURB-65

1. Definición y clasificación

• NAC: inflamación infecciosa aguda del parénquima pulmonar que se presenta fuera del hospital o en las primeras 48 h de ingreso en un paciente sin contacto previo con instituciones de atención médica.
• Alternativas: neumonía nosocomial (HAP), neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP), neumonía asociada a cuidados sanitarios (HCAP, término en desuso).
• Por extensión: focal, segmentaria, lobar, total.
• Incidencia: 5-10/1000 adultos al año; mortalidad ambulatoria: 1-5 %, hospitalaria: 12 %, en UCI: 30-50 %.

2. Patógenos

3. Cuadro clínico

• Típica: fiebre, escalofríos, tos con esputo, dolor torácico pleurítico, disnea.
• Exploración física: ↑ frecuencia respiratoria, matidez a la percusión, murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes, crepitación, respiración bronquial sobre la zona de infiltración.
• Aumento de las vibraciones vocales y de la broncofonía.
• En ancianos, a menudo de presentación atípica: confusión, caídas, ↓ apetito sin fiebre.
• Neumonía atípica: fiebre desde los primeros días, tos seca, cefalea, mialgias; ↑ frecuencia cardiaca y hallazgos auscultatorios leves.

4. Diagnóstico

• Radiografía simple de tórax en 2 proyecciones: método principal; infiltrados focales/lobares.
• TC: ante radiografía dudosa, evolución prolongada o inmunodeficiencia.
• Hemograma completo: leucocitosis (> 10 × 10⁹/L) con desviación izquierda; PCR ↑, procalcitonina ↑ en etiología bacteriana.
• Bioquímica: creatinina, urea, pruebas de función hepática, electrolitos, glucosa.
• Gasometría arterial en casos graves: hipoxemia (SpO₂ < 92 %).
• Esputo: tinción de Gram y cultivo con antibiograma.
• Hemocultivos en caso de NAC grave.
• Pruebas de antígenos en orina para neumococo y legionela.
• PCR para virus respiratorios (gripe, SARS-CoV-2, VRS).

5. Escala CURB-65

• 0-1 puntos: tratamiento ambulatorio, mortalidad < 3 %.
• 2 puntos: ingreso hospitalario, mortalidad ~9 %.
• ≥ 3 puntos: valorar ingreso en UCI, mortalidad del 15-40 %.
• CRB-65 (sin urea): se utiliza en el ámbito prehospitalario.

6. Escala PSI (Pneumonia Severity Index)

• 20 parámetros: datos demográficos, comorbilidades, exploración física, laboratorio.
• Clases de riesgo I-V:
• — Clase I-II (≤ 70 puntos): ambulatorio, mortalidad < 1 %.
• — Clase III (71-90): valorar de forma individual.
• — Clase IV (91-130): hospitalización, mortalidad del 8-9 %.
• — Clase V (> 130): UCI, mortalidad del 27-31 %.
• Más precisa, pero más compleja de aplicar; la escala CURB-65 es preferible junto a la cama del paciente.

7. Criterios de NAC grave (IDSA/ATS)

• Criterios «mayores» (≥ 1): ventilación mecánica invasiva o shock séptico con necesidad de vasopresores.
• Criterios «menores» (≥ 3 de 9):
• — FR ≥ 30 rpm.
• — PaO₂/FiO₂ ≤ 250.
• — Afectación multilobular.
• — Confusión.
• — Uremia (urea > 7 mmol/L).
• — Leucopenia < 4 × 10⁹/l.
• — Trombocitopenia < 100.
• — Hipotermia < 36 °C.
• — Hipotensión que requiere infusión.

8. Antibioterapia empírica (ambulatoria)

• Pacientes sanos sin comorbilidades: amoxicilina 1 g c/ 8 h durante 5–7 días o un macrólido (azitromicina, claritromicina) si se sospecha patógeno atípico.
• Con comorbilidades (EPOC, DM, IC, alcoholismo, ERC): amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg c/ 12 h + macrólido o una fluoroquinolona respiratoria en monoterapia (levofloxacino 750 mg/día, moxifloxacino 400 mg/día).
• Duración de 5–7 días; cambio precoz a vía oral en caso de mejoría.
• Reevaluación a las 48–72 h; si no hay respuesta, reevaluar el diagnóstico y el tratamiento.

9. ATE empírica (hospitalización)

• Hospitalización, sin UCI: ceftriaxona 1–2 g/día + macrólido (azitromicina 500 mg/día) o fluoroquinolona respiratoria en monoterapia.
• UCI, sin factores de riesgo para Pseudomonas: ceftriaxona 2 g/día + azitromicina o levofloxacino.
• UCI, con factores de riesgo para Pseudomonas (EPOC con ATE frecuente, bronquiectasias, corticoides sistémicos, hospitalización reciente): piperacilina/tazobactam o cefepima o un carbapenem (meropenem) + macrólido o levofloxacino; + aminoglucósido en caso de shock séptico.
• Riesgo de SARM (MRSA): añadir vancomicina o linezolid.
• Neumonía gripal: oseltamivir en las primeras 48 h.
• Transición i.v. → vía oral: en caso de mejoría clínica, descenso térmico, hemodinámica y saturación de oxígeno estables.

10. Complicaciones

• Derrame paraneumónico y empiema: toracocentesis + drenaje si el curso es complicado (pH < 7,2, pus, gran volumen).
• Absceso pulmonar: especialmente por Staph. aureus, anaerobios; drenaje, ATE prolongada.
• Sepsis y shock séptico.
• Insuficiencia respiratoria aguda: necesidad de ventilación mecánica.
• TEP, IAM: con frecuencia actúan como desencadenantes en ancianos.
• SDRA: especialmente en neumonías víricas o bacterianas graves.

11. Prevención

• Vacunación antineumocócica:
• — VNC13 (conjugada) + VNP23 (polisacárida) en personas ≥ 65 años y grupos de riesgo.
• Vacuna antigripal: anual.
• Vacunación contra la COVID-19 y el neumococo tras la COVID-19.
• Prevención de NAVM/NAH (HAP/VAP): higiene bucal, posición semisentada con elevación de la cabecera ≥ 30°, valoraciones diarias de la retirada de la ventilación mecánica.
• Cese del tabaquismo, tratamiento de la EPOC, control glucémico en la diabetes mellitus.

12. FAQ

¿Es necesario realizar una radiografía de control tras el tratamiento de la NAC?
Sí, a las 4–6 semanas en pacientes con alto riesgo de cáncer (fumadores > 50 años, pacientes crónicos), para descartar una neoplasia enmascarada por la neumonía. En jóvenes sin factores de riesgo, según las indicaciones clínicas.

¿Cuál es la duración de la antibioterapia en la NAC?
Generalmente de 5 a 7 días; se prolonga de 10 a 14 días en caso de complicaciones, respuesta clínica lenta, infección por Legionella, Staph. aureus o inmunodeficiencia.

¿En qué se diferencia la NAC de la bronquitis aguda?
La bronquitis no presenta infiltrados en la radiografía, suele ser de origen vírico y habitualmente no requiere antibioterapia. La NAC presenta infiltrado + fiebre + alteraciones auscultatorias típicas, y requiere antibioterapia.

¿Cuándo se utilizan los glucocorticoides sistémicos?
En la NAC grave con signos de respuesta inflamatoria y en la COVID-19 con hipoxemia: dexametasona 6 mg/día durante 10 días. En la NAC bacteriana no están indicados de rutina; se reservan para pacientes selectos con shock séptico refractario a vasopresores.

¿Qué es la «healthcare-associated pneumonia» (HCAP) y por qué ha dejado de utilizarse este término?
Antiguamente se clasificaba a los pacientes procedentes de residencias de ancianos o centros de diálisis como HCAP, con un alto riesgo de SARM/Pseudomonas. Desde 2016, la IDSA desestimó el término, ya que el uso excesivo de antibioterapia empírica no mejoraba los resultados clínicos. En la actualidad, se realiza una valoración individualizada de los factores de riesgo.

Véase también: EPOC · Gripe · Sepsis · SDRA · Catálogo de Neumología