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En pocas palabras. La EPOC es una limitación crónica y parcialmente reversible del flujo aéreo debido a una respuesta inflamatoria a partículas nocivas (principalmente el tabaco). El diagnóstico se confirma mediante espirometría (FEV1/FVC postbroncodilatador < 0,7). La clasificación GOLD 2023 tiene en cuenta la limitación (1-4) y la clínica (grupos A/B/E). La base del tratamiento son los broncodilatadores de acción prolongada (LAMA ± LABA), y los ICS se reservan para el fenotipo de exacerbaciones/eosinofilia.
1. Definición y epidemiología
La EPOC es una enfermedad pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo) debidos a anomalías de las vías respiratorias (bronquitis, bronquiolitis) y/o de los alvéolos (enfisema), que provocan una obstrucción crónica al flujo aéreo.
Es la tercera causa de muerte en el mundo. En Rusia, la prevalencia es del 15 % en personas > 40 años. El principal factor es el tabaquismo (80-90 % de los casos).
2. Etiología y factores de riesgo
- Tabaquismo (activo y pasivo): factor clave.
- Riesgos laborales: polvos, vapores químicos.
- Contaminación del aire, humo de biomasa (en países en desarrollo).
- Déficit de α1-antitripsina: causa hereditaria, especialmente en jóvenes.
- Infecciones respiratorias crónicas en la infancia.
- Prematurez, displasia broncopulmonar.
3. Fisiopatología
Exposición crónica a irritantes → inflamación (linfocitos CD8, macrófagos, neutrófilos) → desequilibrio proteasa/antiproteasa → destrucción de la elastina alveolar (enfisema) y remodelado de las vías respiratorias pequeñas (bronquiolitis obliterante) → limitación del flujo espiratorio y «atrapamiento aéreo» → hiperinsuflación pulmonar → disnea.
4. Cuadro clínico
- Tos crónica (durante años).
- Producción de esputo, más frecuente por la mañana.
- Disnea progresiva (mMRC 0-4).
- Infecciones respiratorias frecuentes.
- En fases avanzadas: pérdida de peso, debilidad muscular, cianosis, hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico.
Fenotipos clásicos: «blue bloater» (bronquítico cianótico y edematoso) y «pink puffer» (enfisematoso delgado y jadeante). En la práctica predominan las formas mixtas.
5. Diagnóstico
Espirometría: obligatoria
- FEV1/FVC postbroncodilatador < 0,7: confirma la obstrucción persistente.
- Evaluación de la gravedad según el FEV1:
- GOLD 1 (leve): FEV1 ≥ 80 %.
- GOLD 2 (moderada): 50-79 %.
- GOLD 3 (grave): 30-49 %.
- GOLD 4 (muy grave): < 30 %.
Métodos adicionales
- Radiografía de tórax: para excluir otras patologías y buscar complicaciones.
- TC de alta resolución: evaluación de enfisema y bronquiectasias; indicada en fumadores > 50 años con riesgo de cáncer.
- Gases arteriales: si el FEV1 < 50 %.
- Prueba de marcha de 6 minutos: estado funcional.
- α1-antitripsina: en jóvenes, no fumadores y con antecedentes familiares.
6. Clasificación GOLD 2023: grupos A/B/E
| Grupo | Síntomas (mMRC/CAT) | Exacerbaciones en el último año |
|---|---|---|
| A | Pocos síntomas (mMRC 0-1, CAT < 10) | 0-1 sin hospitalización |
| B | Sintomáticos (mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10) | 0-1 sin hospitalización |
| E | Cualquier síntoma | ≥ 2 ambulatorias o ≥ 1 con hospitalización |
Los grupos con letras A/B/E determinan el tratamiento inicial, y los números 1-4 (según la espirometría) el pronóstico.
7. Tratamiento: terapia inicial según GOLD 2023
| Grupo | Inicio |
|---|---|
| A | Broncodilatador (SAMA/SABA a demanda o LAMA/LABA) |
| B | LAMA + LABA |
| E | LAMA + LABA; + ICS si eosinófilos ≥ 350/µl |
Clases de fármacos
- SABA (salbutamol), SAMA (ipratropio): de acción corta, «a demanda».
- LABA (formoterol, indacaterol): agonistas β₂ de acción prolongada.
- LAMA (tiotropio, umeclidinio): anticolinérgicos de acción prolongada; preferibles si hay riesgo de exacerbaciones.
- ICS (budesónida, fluticasona): en combinación con LABA/LAMA en caso de eosinofilia y exacerbaciones frecuentes. Riesgos: neumonía, efectos sistémicos.
- Roflumilast, azitromicina a dosis bajas: en exacerbaciones graves a pesar de la triple terapia.
8. Intervenciones no farmacológicas
- Dejar de fumar: el único método que frena la progresión.
- Vacunación: anual contra la gripe, vacunas antineumocócicas, COVID-19, VSR (> 60 años).
- Rehabilitación pulmonar: programas de ejercicio, educación, soporte nutricional: ↓ exacerbaciones, ↑ calidad de vida.
- Oxigenoterapia continua domiciliaria (> 15 h/día): si PaO₂ ≤ 55 mmHg o SpO₂ ≤ 88 %; reduce la mortalidad.
- Ventilación no invasiva: para la hipercapnia crónica.
- Cirugía: bullectomía, reducción del volumen pulmonar, trasplante en pacientes seleccionados.
9. Exacerbación de la EPOC
Definición: empeoramiento agudo de los síntomas que requiere intensificación del tratamiento. Clasificación por gravedad: ambulatoria, hospitalización, UCI.
Tratamiento de la exacerbación
- Aumento de las dosis de broncodilatadores (SABA ± SAMA mediante nebulizador).
- Corticosteroides sistémicos: prednisona 40 mg/día durante 5 días.
- Antibióticos en caso de esputo purulento o PCR > 20 mg/l: amoxicilina/ácido clavulánico, macrólido.
- Oxigenoterapia: objetivo de SpO₂ 88–92 % (en pacientes con retención de CO₂).
- Ventilación no invasiva (BiPAP) en caso de acidosis, pH < 7,35; reduce la mortalidad y la necesidad de intubación.
10. Complicaciones
- Hipertensión pulmonar, cor pulmonale crónico.
- Policitemia secundaria.
- Eventos cardiovasculares (IAM, ACV): principal causa de muerte en un subgrupo de pacientes.
- Cáncer de pulmón (especialmente en fumadores).
- Depresión, trastornos de ansiedad.
- Caquexia, sarcopenia.
11. FAQ
¿En qué se diferencia la EPOC del asma?
El asma presenta una obstrucción variable y a menudo reversible, atopia, inicio en la infancia y predominio de eosinófilos. La EPOC es progresiva, parcialmente reversible, se presenta en fumadores y predominan los neutrófilos. Es posible una combinación (ACO).
¿Se puede curar la EPOC?
No. El tratamiento alivia los síntomas, reduce la frecuencia de las exacerbaciones y mejora la calidad de vida. La progresión solo se ralentiza mediante el cese del tabaquismo y la oxigenoterapia a largo plazo (en caso de hipoxemia).
¿Cuándo se indican los ICS?
Cuando los eosinófilos en sangre son ≥ 300/µl o ≥ 100/µl con exacerbaciones frecuentes; en caso de coexistencia con asma. En pacientes con antecedentes de neumonía, deben usarse con precaución.
¿Qué es la escala mMRC?
Escala de disnea (0–4): 0 — solo con ejercicio intenso; 4 — disnea al vestirse o que impide salir de casa. Se utiliza para la clasificación A/B/E.
¿Cuál es el papel de la TC?
No se utiliza para diagnosticar la EPOC (cuyo diagnóstico es clínico-funcional), sino para evaluar el enfisema, descartar bronquiectasias y realizar cribado de cáncer de pulmón en fumadores.
Véase también: Neumonía · Neumotórax · Asma en pediatría · Glucocorticoides · CURB-65 · Catálogo de neumología