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En pocas palabras. El asma bronquial (AB) es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia (5–10 %). Diagnóstico: tríada de sibilancias + obstrucción reversible (↑ VEF₁ ≥ 12 % tras salbutamol) + atopia. Tratamiento según GINA 2023: enfoque escalonado con CSI como base; los SABA «por si acaso» sin CSI ya no se recomiendan. Exacerbación grave: oxígeno + salbutamol + ipratropio + GCS sistémicos; si no hay respuesta, MgSO₄ i.v. y ventilación mecánica.
1. Definición y epidemiología
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias caracterizada por obstrucción variable y hiperreactividad bronquial. En los niños, la forma alérgica (atópica) es la más común. Su prevalencia en Rusia es del 6–10 % según los datos de ISAAC, y hasta del 20 % a nivel mundial. En el 80 % de los casos, el inicio se produce antes de los 6 años.
2. Fenotipos del asma infantil
- Sibilancias transitorias — episodios hasta los 3 años, asociados a infecciones virales, que desaparecen a los 6 años.
- Asma no progresiva no atópica — edad escolar, desencadenante viral, sin alergia.
- Asma alérgica (atópica) — antecedentes familiares, inicio temprano, eosinofilia, reacciones mediadas por IgE.
- Asma grave — T2-high (eosinofílica, IL-4/IL-13/IL-5) o T2-low (neutrofílica, obesidad).
3. Patogenia
Inflamación eosinofílica → liberación de IL-4, IL-5, IL-13, leucotrienos, histamina → hipersecreción de moco, edema de la mucosa, espasmo del músculo liso bronquial → estrechamiento espiratorio de la luz, «atrapamiento aéreo». Con la cronificación — remodelado de la pared bronquial con engrosamiento de la membrana basal y fibrosis subepitelial.
4. Cuadro clínico
- Episodios de sibilancias, disnea, tos, opresión en el pecho.
- Despertares nocturnos y matutinos.
- Relación con desencadenantes: ejercicio físico, aire frío, infecciones, alérgenos (polen, epitelio de animales, ácaros), humo del tabaco.
- Atopia familiar (asma, dermatitis atópica, rinitis alérgica — «marcha atópica»).
5. Diagnóstico
En niños ≥ 5 años — espirometría
- VEF₁/FVC < 0,85 — obstrucción.
- Aumento del VEF₁ ≥ 12 % tras la inhalación de 400 mcg de salbutamol — reversibilidad.
- Variabilidad del pico de flujo espiratorio (PFE) ≥ 13 % en una semana.
En niños < 5 años
- Diagnóstico principalmente clínico: ≥ 3 episodios de sibilancias + atopia/antecedentes familiares + respuesta al tratamiento de prueba con CSI.
Adicional
- FeNO (óxido nítrico exhalado) > 35 ppb en niños — apoya el diagnóstico de asma eosinofílica.
- IgE total y específicas, pruebas cutáneas de alergia (prick-test).
- Eosinófilos en sangre y esputo.
- Radiografía de tórax — para descartar otras causas.
6. Evaluación del control
| Característica (últimas 4 semanas) | Buena | Parcial | No controlado |
|---|---|---|---|
| Síntomas diurnos > 2 v/sem | No | 1–2 características | 3–4 características |
| Despertares nocturnos | No | ||
| Necesidad de SABA > 2 v/sem | No | ||
| Limitación de la actividad | No |
Escala ACT (Asthma Control Test): ≥ 20 — controlado, 16–19 — parcialmente controlado, ≤ 15 — no controlado. Para niños de 4–11 años — Childhood ACT.
7. Terapia escalonada GINA 2023 (6–11 años)
| Escalón | Tratamiento de mantenimiento | Aliviador |
|---|---|---|
| 1 | Dosis bajas de CSI con cada inhalación de SABA | SABA (salbutamol) |
| 2 | Dosis bajas de CSI diario O LTRA | SABA |
| 3 | Dosis bajas de CSI + LABA O dosis medias de CSI | SABA o CSI-formoterol |
| 4 | Dosis medias de CSI + LABA (derivación al especialista) | SABA o CSI-formoterol |
| 5 | Dosis altas de CSI + LABA ± tiotropio, fármacos biológicos | SABA |
En adolescentes ≥ 12 años y adultos
Cambio clave en GINA desde 2019: el SABA en monoterapia ya no se recomienda debido al riesgo de exacerbaciones fatales. El estándar es la terapia MART: dosis bajas de budesonida/formoterol «tanto como mantenimiento como para alivio».
8. Clases de fármacos
- CSI (budesonida, fluticasona, beclometasona) — base del tratamiento; control de la inflamación.
- LABA (formoterol, salmeterol) — siempre en combinación con CSI; ¡nunca en monoterapia!
- LTRA (montelukast) — alternativa en niños con asma inducida por virus y rinitis alérgica; en 2020 la FDA añadió una advertencia de tipo Black Box sobre efectos secundarios neuropsiquiátricos.
- SABA (salbutamol) — solo a demanda; > 3 veces por semana = AB no controlada.
- Fármacos biológicos en el asma grave en adolescentes: omalizumab (anti-IgE), mepolizumab/benralizumab (anti-IL-5/IL-5R), dupilumab (anti-IL-4Rα).
- Tiotropio — posible a partir de los 6 años como tratamiento complementario (add-on) ante un mal control.
9. Exacerbación de asma en el niño
Evaluación de la gravedad
| Característica | Leve | Media | Grave | Amenazante para la vida |
|---|---|---|---|---|
| Habla | En frases | En frases | En palabras | No habla |
| FR | Normal | ↑ | ↑↑ | Bradipnea |
| SpO₂ | > 95 | 90–95 | < 90 | < 90 |
| Conciencia | Normal | Inquieto | Agitado | Depresión |
Algoritmo de tratamiento de urgencia
- Oxígeno por mascarilla — objetivo SpO₂ 94–98 % (en lactantes — 92–95 %).
- Salbutamol mediante cámara espaciadora/nebulizador: 4–10 inhalaciones cada 20 min en la primera hora o 2,5–5 mg por nebulizador.
- Ipratropio 250–500 mcg en nebulización en caso de exacerbación grave, añadir al salbutamol.
- Corticosteroides sistémicos — prednisona 1–2 mg/kg (máx. 40–60 mg) por vía oral o i.v., ciclo de 3–5 días.
- Sulfato de magnesio 40–50 mg/kg i.v. en 20 min — si no hay respuesta en la 1.ª hora.
- Si persiste la insuficiencia respiratoria — ventilación mecánica de alta frecuencia o intubación.
10. Intervenciones no farmacológicas
- Eliminación de alérgenos (limpieza regular, fundas anti-ácaros, reducción de polvo).
- Cese del tabaquismo pasivo.
- Vacunación antigripal y antineumocócica.
- Tratamiento de la rinitis alérgica comórbida y la ERGE — mejora el control del asma.
- AIT (inmunoterapia específica con alérgenos) — en sensibilización monovalente, edad ≥ 5 años.
- Escuelas educativas para padres, plan de acción en caso de exacerbación.
11. Pronóstico
Hasta el 50 % de los niños con inicio temprano de asma «superan» la enfermedad en la adolescencia. Factores de mal pronóstico: sensibilización temprana, exacerbaciones graves, antecedentes familiares, tabaquismo de los padres, dermatitis atópica.
12. FAQ
¿Es necesario realizar espirometría a todo niño con sibilancias?
Solo a partir de los 5 años y ante la sospecha de asma. En niños más pequeños, el diagnóstico es clínico + tratamiento de prueba con GCI durante 2–3 meses.
¿Son peligrosos los GCI para el crecimiento del niño?
Las dosis bajas y moderadas de GCI son seguras; la talla final se reduce como máximo 1 cm. El asma no controlada frena el crecimiento más que el tratamiento.
¿Cuándo utilizar montelukast?
Paso 2 como alternativa a los GCI en el asma inducida por virus o rinitis alérgica concomitante. Advertir a los padres sobre el riesgo de efectos secundarios neuropsiquiátricos.
¿Qué hacer ante una crisis en casa?
2–4 inhalaciones de salbutamol mediante cámara espaciadora, repetir cada 20 min hasta 1 h. Si no hay efecto y aparecen signos de gravedad — atención médica de urgencia.
¿Se puede hacer deporte?
Sí. El asma bien controlada no limita la actividad física. Se recomiendan la natación y los deportes de equipo. Antes del esfuerzo — 1–2 inhalaciones de salbutamol 15 min antes.
Véase también: EPOC · Neumonía · Infecciones infantiles con exantema · Glucocorticoides · Catálogo de pediatría