Periodos del parto: dilatación, expulsivo, alumbramiento — guía completa

1. Definiciones generales

• Parto fisiológico: parto de un solo feto entre las semanas 37+0 y 41+6 de gestación, en presentación cefálica, a través de las vías genitales naturales.
• Inicio del trabajo de parto: contracciones uterinas regulares (1-2 en 10 min) con cambios estructurales progresivos del cuello uterino.
• Falsas contracciones de Braxton Hicks: irregulares, sin dilatación cervical.
• Clásicamente consta de 3 periodos; algunas escuelas distinguen una «fase prodrómica» (latente) y un «cuarto periodo» (2 horas posparto de observación en la sala de partos).

2. I periodo: dilatación

• Desde el inicio de las contracciones regulares hasta la dilatación cervical completa (10 cm).
• Dos fases: latente (hasta 6 cm) y activa (6-10 cm).
• Latente: lenta, hasta 20 h en primíparas sin riesgo de complicaciones (norma ACOG).
• Activa: en primíparas ≥ 1 cm/h, en multíparas ≥ 1,5 cm/h.
• Mecanismos: contracción coordinada del miometrio + acortamiento y borramiento progresivo del cuello uterino + dilatación.
• Finaliza con la dilatación completa y la rotura de las membranas amnióticas (si no se rompieron antes).

3. Manejo del I periodo

• Control de las contracciones: frecuencia, intensidad, duración (cada 30 min en la fase latente, cada 15 min en la activa).
• Frecuencia cardiaca fetal: CTG o auscultación cada 15-30 min.
• Evaluación de la dilatación: tacto vaginal cada 4 h (más frecuente solo si hay indicaciones).
• Monitorización del estado materno: PA, pulso, temperatura cada 4 h.
• Analgesia: analgesia epidural, óxido nitroso, opioides (según indicación).
• Partograma (OMS): representación gráfica de la dinámica; la «línea de alerta/acción» indica la necesidad de evaluar las causas e intervenir si hay retraso.

4. II periodo: expulsivo

• Desde la dilatación completa hasta el nacimiento del feto.
• Dos subfases: pasiva (cabeza en la pelvis, sin pujo) y activa (pujos + contracción).
• Duración (activa):
• — Primípara sin epidural: ≤ 3 h.
• — Primípara con epidural: ≤ 4 h.
• — Multípara sin epidural: ≤ 2 h.
• — Multípara con epidural: ≤ 3 h.
• Contracción uterina + esfuerzos voluntarios de la madre (pujar 3 veces por contracción, espiración con glotis cerrada).
• Posición: semisentada, de lado, en cuclillas, en el agua, si no hay contraindicaciones.

5. Biomecánica del parto (presentación cefálica de vértice en variedad anterior)

• 1. Encajamiento de la cabeza: sutura sagital en el diámetro transverso u oblicuo del estrecho superior.
• 2. Flexión de la cabeza: barbilla pegada al pecho, punto guía: fontanela menor (posterior).
• 3. Rotación interna de la cabeza: el occipucio gira hacia la sínfisis del pubis (sutura sagital en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior).
• 4. Extensión: coronación y salida de la cabeza: sucesivamente occipucio, sincipucio, frente, cara y mentón.
• 5. Rotación externa de la cabeza + rotación interna de los hombros: la sutura sagital vuelve a quedar en posición transversa.
• 6. Nacimiento de los hombros: hombro anterior por debajo de la sínfisis del pubis, seguido del posterior por el perineo.
• 7. Nacimiento del tronco.

6. Evaluación del descenso (plano de Hodge / estación)

7. III periodo: alumbrado

• Desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de los anejos fetales (placenta y membranas).
• Duración de 5 a 30 min; > 30 min se considera retención placentaria, con mayor riesgo de hemorragia.
• Manejo activo (OMS 2012): oxitocina 10 UI IM inmediatamente tras el nacimiento del feto; tracción controlada del cordón umbilical; masaje uterino.
• Conducta expectante: sin oxitocina (solo por deseo de la paciente y bajo riesgo); mayor riesgo de hemorragia.
• Mecanismo de alumbramiento: 1) central según Schultze (más frecuente, hematoma en el centro de la placenta, sangrado externo tras la expulsión); 2) marginal según Duncan.
• Signos de desprendimiento: Schroeder (útero más alto que el ombligo y desviado hacia un lado), Kustner-Chukalov (al presionar sobre la sínfisis púbica, el cordón no se retrae), Ahlfeld (la ligadura del cordón desciende).

8. Hemorragia posparto (HPP)

• Primaria: en las primeras 24 h; > 500 ml (vaginal) o > 1000 ml (cesárea).
• Causas — «4T»: Tone (atonía — 70 %), Trauma (desgarros), Tissue (retención placentaria), Thrombin (coagulopatía).
• Algoritmo: masaje uterino + oxitocina 20–40 UI IV en perfusión; metilergometrina (contraindicada en HTA); carboprost; misoprostol rectal.
• Taponamiento con balón (Bakri), suturas de compresión (B-Lynch), embolización, histerectomía — en caso de ineficacia.
• Reposición de la volemia, hemoderivados, ácido tranexámico 1 g IV.

9. Evaluación fetal intraparto

• Ritmo basal: 110–160 lat/min.
• Variabilidad: 6–25 lat/min (moderada) — normal.
• Aceleraciones: aumento transitorio de ↑ ≥ 15 lat × 15 s — signo favorable.
• Desaceleraciones: tempranas (respuesta a la contracción, benignas), variables (compresión del cordón), tardías (insuficiencia uteroplacentaria — signo de alarma).
• Categorías de la RCTG (NICHD):
• — I: normal, sin intervenciones.
• — II: equívoca — monitorización + estimulación del cuero cabelludo, O₂ materno, corrección postural.
• — III: patológica — extracción urgente (instrumental o cesárea).
• pH del cuero cabelludo (si está disponible) — método complementario.

10. Complicaciones e indicaciones de intervención

• Distocia de hombros — «emergencia obstétrica»: maniobras de McRoberts, presión suprapúbica, Rubin, Woods, Gaskin (posición en cuadrupedia).
• Sufrimiento fetal — cesárea o parto vaginal instrumentado (fórceps, ventosa).
• Inducción y conducción del trabajo de parto con oxitocina — en caso de prolongación, con contracciones adecuadas ante actividad insuficiente.
• Amniotomía — acelera la dilatación, pero ↑ el riesgo de infección y prolapso de cordón.
• Episiotomía — solo por indicación (no de rutina); la mediolateral es preferible a la mediana.
• Revisión manual de la cavidad uterina — en caso de retención de restos placentarios o hemorragia masiva.

11. Partograma

• Registro gráfico de la evolución del parto: dilatación cervical (eje Y) frente al tiempo (eje X).
• Línea de alerta: evolución esperada; línea de acción: 4 h a la derecha.
• Si la curva cruza la línea de acción, está indicada la evaluación de las causas (dinámica uterina inadecuada, distocia, presentación anómala).
• También registra: RCTG, PA, pulso materno, temperatura, posición fetal, medicación.
• Modificación moderna de la OMS 2020 — «LCG» (Labour Care Guide) — formato más flexible.

12. FAQ

¿En qué se diferencian las verdaderas contracciones de las de Braxton-Hicks?
Las verdaderas son regulares, aumentan en intensidad, acortan los intervalos, no desaparecen con el reposo ni el baño tibio; se acompañan de cambios estructurales en el cuello uterino. Las de Braxton-Hicks son irregulares, débiles y disminuyen con la movilización.

¿Cuándo está indicado el manejo activo del tercer período?
De forma sistemática a todas las parturientas (OMS, RCOG, ACOG): oxitocina 10 UI IM en el primer minuto tras el nacimiento del bebé, tracción controlada del cordón y masaje uterino tras el alumbramiento de la placenta. Reduce el riesgo de HPP en un 60 %.

¿Por qué el segundo período se prolonga con la anestesia epidural?
Se debilitan el reflejo de pujo y el tono de los músculos del suelo pélvico. Lo habitual es añadir hasta 1 h al límite superior; hasta 4 h en primíparas y 3 h en multíparas.

¿Qué es la maniobra de Credé?
Masaje uterino externo a través de la pared abdominal para exprimir la placenta ya desprendida. Actualmente se utiliza menos debido al riesgo de traumatismo; se prefiere la tracción controlada del cordón umbilical.

¿Cuándo es necesaria la episiotomía?
Por indicaciones individuales: riesgo de desgarro perineal de grado III-IV, sufrimiento fetal grave con necesidad de extracción rápida, parto vaginal instrumentado. No está indicada de forma sistemática — ACOG/RCOG están en contra.

Véase también: Parto fisiológico · Hemorragia posparto · Test de Apgar · Distocia de hombros · Catálogo de obstetricia