Hepatitis víricas A, B, C, D, E: diagnóstico y tratamiento

1. Comparación de los virus de la hepatitis

2. Hepatitis A

• Incubación: 15–50 días (media de 28).
• Clínica: pródromo (fiebre, síntomas similares a los de la gripe, dispepsia) → fase ictérica (coluria, acolia, ictericia) → convalecencia.
• En niños, la forma anictérica es más frecuente.
• Diagnóstico: IgM anti-VHA (aguda), IgG anti-VHA (inmunidad/infección pasada).
• Tratamiento sintomático; no se cronifica.
• Forma fulminante < 0,5 %.
• Vacuna: 2 dosis (0 y 6–12 meses), eficacia > 95 %.

3. Hepatitis B: marcadores

4. Hepatitis B: fases de la infección crónica (EASL 2017)

• Infección crónica HBeAg+ («tolerancia inmunitaria»): HBeAg+, ADN muy alto, ALT normal.
• Hepatitis crónica HBeAg+: HBeAg+, ADN alto, ALT ↑.
• Infección crónica HBeAg− («portador inactivo»): anti-HBe+, ADN < 2000 UI/ml, ALT normal.
• Hepatitis crónica HBeAg−: anti-HBe+, ADN > 2000, ALT ↑ (frecuentes mutantes en la región precore).
• HBsAg− («oculta»): HBsAg−, anti-HBc+, ADN en el hígado.

5. Tratamiento de la hepatitis B

• Indicaciones: ALT > 2 LSN + ADN > 2000 UI/ml; F ≥ 2 por biopsia o elastografía; todos los descompensados; todos los candidatos a inmunosupresión o quimioterapia.
• Fármacos de primera línea: tenofovir disoproxil (TDF), tenofovir alafenamida (TAF), entecavir (ETV); alta barrera genética a la resistencia.
• Peg-IFN-α: alternativa en jóvenes con HBeAg+ y ADN bajo, 48 semanas.
• Criterios de suspensión: seroconversión del HBsAg (raro) o supresión prolongada del ADN con seroconversión del HBeAg.
• Seguimiento: ADN cada 3–6 meses, AFP + ecografía hepática cada 6 meses (cribado de CHC).

6. Hepatitis D

• Virus defectuoso: utiliza el HBsAg como envuelta.
• Coinfección (simultánea con el VHB): curso habitualmente agudo.
• Superinfección (sobre una infección crónica por VHB): progresión rápida a cirrosis (50 % en 5 años).
• Diagnóstico: anti-VHD IgM/IgG, ARN del VHD.
• Tratamiento: peg-IFN-α durante 48 semanas (baja eficacia); bulevirtide (Hepcludex), un nuevo inhibidor de entrada.

7. Hepatitis C: diagnóstico

• Cribado: anti-HCV (ELISA).
• Confirmación de infección activa: HCV RNA (PCR).
• Genotipado (1–6): influye en la elección del pautado, aunque su importancia disminuye con los regímenes pangenotípicos.
• Evaluación de fibrosis: elastografía (FibroScan), APRI, FIB-4.
• Cribado: todos los VIH+, con factores de riesgo parenteral, nacidos entre 1945 y 1965, antes de quimioterapia e inmunosupresión.

8. Hepatitis C: tratamiento (AAD)

• Fármacos antivirales de acción directa (DAA, AAD).
• Esquemas pangenotípicos (EASL 2020, AASLD 2023):
• — Sofosbuvir + velpatasvir 12 sem.
• — Glecaprevir + pibrentasvir 8 sem (sin cirrosis) o 12 sem (con cirrosis compensada).
• Esquemas en la descompensación: sofosbuvir + velpatasvir ± ribavirina 12–24 sem.
• Criterio de curación: SVR12 — HCV RNA indetectable a las 12 sem de finalizar el tratamiento.
• Eficacia de los AAD > 95 % independientemente del genotipo.

9. Hepatitis E

• Genotipos 1, 2: fecal-oral, brotes epidémicos en países en desarrollo.
• Genotipos 3, 4: zoonótico (cerdos, ciervos), esporádicos en Europa.
• Característica: en embarazadas (III trimestre) — forma fulminante con una mortalidad de hasta el 20 %.
• Cronicidad: solo en inmunosupresión (trasplante, VIH).
• Diagnóstico: IgM anti-HEV (aguda), IgG anti-HEV, HEV RNA en suero y heces.
• Tratamiento de la aguda: sintomático; de la crónica: ribavirina 12 sem.

10. Complicaciones de las hepatitis crónicas

• Cirrosis hepática: 20–30 % a los 20 años en la VHC crónica; más rápido en coinfección por VIH, VHD.
• Carcinoma hepatocelular (CHC): 3–5 % anual en la cirrosis por VHB/VHC.
• Descompensación: ascitis, hemorragia por varices esofágicas, encefalopatía hepática.
• Extrasepáticos: crioglobulinemia (VHC), poliarteritis nodosa (VHB), glomerulonefritis membranosa.
• Cribado de CHC: alfa-fetoproteína (AFP) + ecografía cada 6 meses en todos los pacientes con cirrosis y en HBsAg+ con antecedentes familiares/ADN elevado.

11. Prevención y vacunación

• Vacuna frente al VHA: 2 dosis, en niños a partir de 1 año y grupos de riesgo.
• Vacuna frente al VHB: 3 dosis (0-1-6 meses); en Rusia, de forma universal desde 2002 dentro del Calendario Nacional.
• Profilaxis postexposición para el VHB: inmunoglobulina HBIG + vacuna; en recién nacidos de madres HBsAg+, en las primeras 12 h.
• VHC: sin vacuna; prevención basada en la seguridad transfusional y reducción de daños en usuarios de drogas intravenosas (UDI).
• Cribado en embarazadas de HBsAg, anti-HCV y VIH: obligatorio.

12. FAQ

¿Cómo interpretar HBsAg+ y anti-HBs+ simultáneamente?
Fenómeno raro: o bien infección inactiva con anti-HBs inadecuado (mutación), o bien prueba falsamente positiva. Requiere repetir la analítica y determinar el ADN del VHB.

¿Se puede curar completamente la hepatitis B?
La curación funcional (pérdida de HBsAg) se alcanza en el 1–5 % con tratamiento prolongado; la erradicación completa del virus (cccDNA) es prácticamente imposible. El objetivo es la supresión prolongada del ADN.

¿Por qué la hepatitis C antes era incurable?
Hasta 2014, el estándar era el interferón pegilado + ribavirina, con una eficacia del 40–60 % y muchos efectos secundarios. Con la llegada de los AAD, el tratamiento pasó a ser corto (8–12 sem), oral y con una eficacia > 95 %.

¿Qué hacer tras un pinchazo accidental con aguja de un paciente con VHC?
Estudiar al accidentado para anti-HCV/HCV RNA en las semanas 0, 3 y 6. En caso de seroconversión, inicio precoz de AAD. No existe profilaxis postexposición.

¿Por qué la hepatitis es peligrosa durante el embarazo?
Cambios inmunitarios en el III trimestre + expresión viral dependiente de estrógenos → evolución fulminante, insuficiencia hepática aguda, mortalidad de hasta el 15–20 %.

Véase también: Cirrosis hepática · CHC · Infección por VIH · Hipertensión portal · Catálogo de infecciones