Casos clínicos de neurología con respuestas: cómo resolverlos y dónde practicar

La neurología es la única asignatura de la carrera de medicina donde un caso clínico se resuelve casi como una ecuación: síntomas → nivel de lesión → foco → nosología. Los estudiantes suspenden no por el volumen de materia, sino porque omiten el primer paso y pasan directamente a adivinar el diagnóstico. A continuación se presenta un algoritmo, cuatro casos resueltos y un simulador con 90 casos de este tipo.

Algoritmo: cuatro preguntas para cualquier caso clínico

1. ¿Qué sistemas están afectados? Motor (paresia), sensitivo, coordinación, pares craneales, funciones superiores, esfínteres.
2. ¿Central o periférico? Para la paresia: espasticidad, hiperreflexia, reflejos patológicos, sin atrofia = central; hipotonía, hipo- o arreflexia, atrofia, fasciculaciones = periférico.
3. ¿Cuál es el nivel? Corteza, cápsula interna, tronco encefálico (síndromes alternos), médula espinal (nivel por dermatomas, síndrome de Brown-Séquard), raíz, plexo, nervio, sinapsis, músculo.
4. ¿Cuál es el proceso? Velocidad de instauración: segundos o minutos = vascular; horas o días = inflamatorio; semanas o meses = tumor, degeneración; forma ondulatoria = desmielinización.

Solo después del cuarto paso se puede establecer el diagnóstico. Si en un caso clínico se describe de forma «repentina» una «hemiparesia derecha con paresia central de los pares VII y XII», se trata de una lesión en la cápsula interna izquierda, de origen vascular, y no importa que aún no haya leído sobre la presión arterial.

Caso 1. Hemiparesia y afasia

Varón de 67 años, hipertenso, que por la mañana presenta incapacidad para hablar y debilidad en las extremidades derechas. Conciencia clara, comprende el lenguaje hablado, emite palabras sueltas con esfuerzo. Hemiparesia derecha, fuerza muscular de 2/5 en el brazo y 3/5 en la pierna, tono aumentado de tipo espástico, reflejos exaltados en el lado derecho, signo de Babinski derecho. Borramiento del surco nasogeniano derecho, desviación de la lengua hacia la derecha.

Análisis. Hemiparesia central derecha con paresia central de los pares VII y XII → lesión izquierda por encima del tronco encefálico. Afasia motora (comprende pero no habla) → área de Broca, lóbulo frontal izquierdo. El brazo está más afectado que la pierna → localización cortical en el territorio de la arteria cerebral media. De forma súbita, en un paciente hipertenso → ictus isquémico en el territorio de la ACM izquierda. Siguiente paso: TC cerebral para descartar hemorragia, evaluación según la escala NIHSS, ventana terapéutica para trombólisis IV de 4,5 horas desde el inicio de los síntomas.

Caso 2. Lumbalgia con irradiación a la pierna

Mujer de 42 años que, tras levantar un peso, presenta dolor lumbar que se irradia por la cara posterolateral del muslo y la pantorrilla izquierdas hasta el dedo meñique. Hipoestesia en el borde externo del pie, reflejo aquileo izquierdo disminuido, dificultad para la bipedestación sobre las puntas de los pies. Signo de Lasègue izquierdo a 40°.

Análisis. Zona de dolor e hipoestesia correspondiente al dermatoma S1. Pérdida del reflejo aquileo (arco reflejo S1-S2) y debilidad para la flexión plantar → afectación de la raíz S1. Carácter periférico (hiporreflexia), inicio agudo tras el esfuerzo → radiculopatía S1 izquierda, probablemente por hernia discal L5-S1. Si estuviera afectada la raíz L5: dolor en la cara externa de la pierna hacia el dedo gordo, debilidad para la extensión del pie, reflejo aquileo conservado.

Caso 3. Debilidad vespertina y ptosis

Mujer de 24 años: diplopía y caída de los párpados que empeoran hacia la tarde y están casi ausentes por la mañana. Se fatiga al masticar. Reflejos y sensibilidad normales, sin atrofias. Tras mirar hacia arriba durante 2 minutos, la ptosis se incrementa.

Análisis. Fatigabilidad muscular patológica, afectación selectiva de los músculos oculomotores y bulbares, ausencia de signos de paresia central o periférica → nivel de la sinapsis neuromuscular. Diagnóstico: miastenia gravis. Confirmación: prueba del edrofonio (tensilón), anticuerpos contra los receptores de acetilcolina, TC de mediastino (timoma). Un error típico de los estudiantes es buscar una lesión en el tronco encefálico: en la miastenia los reflejos pupilares están conservados y los síntomas fluctúan.

Caso 4. Fiebre y rigidez de nuca

Estudiante de 19 años, con segundo día de fiebre de hasta 39,5 °C, cefalea intensa, vómitos y fotofobia. Rigidez de nuca, signo de Kernig positivo bilateral. Sin focalidad neurológica. Líquido cefalorraquídeo: turbio, recuento celular 4800 /µl, neutrófilos 92 %, proteínas 2,1 g/l, glucosa 1,4 mmol/l.

Análisis. Síndrome meníngeo sin focalidad → meningitis. Pleocitosis neutrofílica, proteínas elevadas, glucosa baja → meningitis bacteriana purógena; en un estudiante que vive en residencia, la primera sospecha es meningococo. El antibiótico se administra inmediatamente después de la punción lumbar, sin esperar al resultado del cultivo. Como comparación: meningitis vírica con pleocitosis linfocítica de cientos de células, proteínas hasta 1 g/l, glucosa normal. Los valores normales del LCR se encuentran en la tabla de referencia.

Simulador: 90 casos y 14 actividades interactivas

En la sección de simulador de neurología se recogen 90 casos clínicos distribuidos en 14 temas: sensibilidad y vías de conducción, sistema motor, pares craneales, sistema extrapiramidal y cerebelo, tronco encefálico y médula espinal, sistema nervioso periférico, enfermedades neuromusculares, ictus, epilepsia, cefalea, neuroinfecciones, traumatismo craneoencefálico y tumores, enfermedades desmielinizantes, deterioro cognitivo. Cada caso contiene hasta tres preguntas que se abren de manera secuencial; tras responder, se muestra una explicación detallada de por qué esa opción es la correcta.

Además de los problemas, incluye 14 actividades interactivas que no están en los recopilatorios: clasificar los signos de parálisis central y periférica, localizar la lesión haciendo clic en el esquema de los niveles desde la corteza hasta el músculo, relacionar los síndromes alternos, reflejos, dermatomas y nervios craneales, calcular la escala de coma de Glasgow, resolver un caso de accidente cerebrovascular con temporizador y evaluar el líquido cefalorraquídeo en la meningitis.

El simulador está incluido en la asignatura «Neurología» en cualquier plan. Sin la asignatura, está disponible una sección de demostración: un problema de cada sección y tres actividades interactivas.

Errores típicos en el examen

• Dar un diagnóstico sin determinar el nivel de la lesión. El profesor preguntará «¿dónde está el foco?» y no habrá respuesta.
• Confundir los lados: la vía corticoespinal se cruza en la unión del bulbo raquídeo y la médula espinal, por lo que una lesión por encima de la decusación produce síntomas en el lado opuesto, y por debajo, en el mismo.
• Olvidarse de los síndromes alternos: afectación de un nervio craneal en el lado de la lesión más hemiparesia en el lado opuesto equivale a daño del tronco encefálico y nada más.
• No tener en cuenta la evolución temporal: una «debilidad de instauración progresiva durante medio año» no puede ser un accidente cerebrovascular, por muy clara que parezca la topografía.

Tabla: paresia central y periférica

Preguntas frecuentes

¿Dónde encontrar las respuestas a los problemas del manual universitario? Los autores de los recopilatorios normalmente no publican las respuestas. El método operativo consiste en resolver el problema siguiendo el algoritmo anterior y verificar la lógica en el simulador con un caso similar, o bien hacerle una pregunta al tutor de IA proporcionando el texto del problema.

¿Cuántos casos clínicos hay que resolver antes del examen? De 3 a 5 por cada sección con análisis de errores, es decir, de 50 a 70. Más que eso, sin análisis, no sirve de ayuda.

¿Es adecuado el simulador para el examen de acreditación? Para los casos clínicos de acreditación en medicina general, hay una sección separada llamada «Casos clínicos» en el simulador de acreditación; los casos neurológicos también aparecen allí y el algoritmo es el mismo.

Véase también: 12 pares craneales: tabla · Accidente cerebrovascular: isquémico y hemorrágico · Meningitis · Manual de neurología