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En pocas palabras. La meningitis es la inflamación de las leptomeninges. La tríada clásica (fiebre, rigidez de nuca, alteración del estado mental) se presenta en el < 50 % de los casos; lo más frecuente es 2 de 4 síntomas (+ cefalea). La clave es el LCR: bacteriana — pleocitosis neutrofílica > 1000, ↓↓ glucosa, ↑↑ proteínas; vírica — linfocitaria 10–500, glucosa normal; tuberculosa — linfocitaria + ↓ glucosa + ↑ proteínas. Antibioterapia empírica ante sospecha de meningitis bacteriana: ceftriaxona 2 g c/12 h IV + vancomicina (+ ampicilina en > 50 años e inmunodeprimidos); dexametasona 10 mg c/6 h IV administrada 10–20 min antes de la 1.ª dosis de antibiótico. Vacunas: neumococo, *H. influenzae* tipo b, meningococo A/C/W/Y y B.
1. Etiología
Bacteriana
- Adultos de 16 a 50 años: *Streptococcus pneumoniae*, *Neisseria meningitidis*.
- > 50 años e inmunodeprimidos: + *Listeria monocytogenes*.
- Niños de 2 meses a 16 años: *S. pneumoniae*, *N. meningitidis*, *H. influenzae* b (si no están vacunados).
- Recién nacidos (< 1 mes): *Streptococcus agalactiae* (grupo B), *E. coli*, *L. monocytogenes*.
- Tras neurocirugía/TCE: *S. aureus*, *S. epidermidis*, bacilos gramnegativos (*P. aeruginosa*).
Viral
- Enterovirus (Coxsackie, ECHO): 80 %.
- HSV-2 (meningitis), HSV-1 (encefalitis).
- VZV, VHS, CMV, VEB, VIH (aguda), parotiditis epidémica, encefalitis transmitida por garrapatas.
Otros
- Meningitis tuberculosa: *Mycobacterium tuberculosis*.
- Criptocócica: *Cryptococcus neoformans* (VIH, inmunosupresión).
- Enfermedad de Lyme, sífilis, meningoencefalitis amebiana.
2. Clínica
- Tríada clásica (fiebre + rigidez de nuca + alteración del estado mental): < 50 % de los casos.
- ≥ 2 de 4 síntomas (+ cefalea): 95 % de las meningitis bacterianas.
- Signos meníngeos: rigidez de nuca, signos de Kernig y de Brudzinski.
- Exantema petequial o purpúrico: meningococemia (¡urgencia médica!).
- Signos de focalidad neurológica, crisis epilépticas, alteración del nivel de conciencia: signo de mal pronóstico.
- En recién nacidos: apatía, rechazo de las tomas, vómitos, abombamiento de la fontanela, convulsiones.
- En ancianos: menos signos meníngeos, mayor grado de confusión.
3. Exploración complementaria
- Hemocultivos: antes de iniciar la antibioterapia (¡sin retrasar el tratamiento!).
- Punción lumbar: análisis del LCR (bioquímica, citología, microbiología, PCR).
- Medición de la presión de apertura del LCR (elevada en la bacteriana).
- TC craneal previa a la PL si hay: alteración de conciencia, focalidad neurológica, crisis convulsivas, inmunosupresión, TCE reciente.
- Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, proteína C reactiva, procalcitonina, coagulación.
- PCR en LCR (VHS, VZV, enterovirus): alta sensibilidad.
- Aglutinación en látex / detección de antígenos (*S. pneumoniae*, *N. meningitidis*, *H. influenzae*): útil si ha recibido antibioterapia previa.
4. LCR: diagnóstico diferencial
| Parámetro | Normal | Bact. | Viral | TB | Cripto. |
|---|---|---|---|---|---|
| Presión (mm H₂O) | 100–180 | ↑↑ (> 250) | N o ↑ | ↑ | ↑↑ |
| Color | Transparente | Turbio | Transparente | Opalescente | Transparente |
| Pleocitosis (×10⁶/L) | < 5 | 1000–10 000, neutr. | 10–500, linf. | 100–500, linf. | 20–500, linf. |
| Proteínas (g/L) | 0,15–0,45 | > 1 | N / ↑ | ↑↑ | ↑ |
| Glucosa (mmol/L) | 2,5–4,4 | ↓↓ (< 2) | N | ↓ | ↓ |
| Lactato (mmol/L) | < 2,1 | > 3,5 | N | ↑ | ↑ |
| Glucosa LCR/sangre | > 0,6 | < 0,4 | > 0,5 | < 0,5 | < 0,5 |
5. Antibioterapia empírica
| Edad / Contexto | Esquema |
|---|---|
| < 1 mes | Ampicilina + cefotaxima (o gentamicina) |
| 1 mes – 50 años | Ceftriaxona 2 g c/12 h + vancomicina 15–20 mg/kg c/8–12 h |
| > 50 años, inmunodeprimidos | + ampicilina 2 g c/4 h (*Listeria*) |
| Nosocomial / posneuroquirúrgica | Vancomicina + meropenem o cefepima |
| Alergia a β-lactámicos | Vancomicina + moxifloxacino + cotrimoxazol (listeria) |
Administración: lo antes posible tras la obtención de LCR y hemocultivo (¡no retrasar la ATB!). Críticamente importante: en los primeros 30 min desde la hospitalización ante la sospecha.
6. Tratamiento dirigido
- S. pneumoniae: ceftriaxona 2 g × 2 ± vancomicina en caso de resistencia a la penicilina, 10–14 días.
- N. meningitidis: ceftriaxona o bencilpenicilina 4 mill. UI × 6, 7 días.
- H. influenzae b: ceftriaxona, 7–10 días.
- L. monocytogenes: ampicilina + gentamicina, 21 días.
- S. agalactiae: ampicilina + gentamicina, 14–21 días.
- S. aureus MSSA: cefazolina/nafcilina; MRSA: vancomicina ± linezolid.
- P. aeruginosa: ceftazidima o cefepima + aminoglucósido.
- TB: isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol 2 meses → isoniazida + rifampicina 10 meses + dexametasona según pauta de 6–8 semanas.
- Criptocócica: anfotericina B + flucitosina 2 semanas → fluconazol.
- HSV: aciclovir 10 mg/kg × 3 i.v., 14–21 días.
7. Dexametasona
- 10 mg i.v. × 4/día 10–20 min antes de la 1.ª dosis de ATB o de forma simultánea.
- Se mantiene durante 4 días si se confirma S. pneumoniae.
- Reduce la mortalidad y las complicaciones neurológicas (hipoacusia) en la meningitis neumocócica.
- Se suspende si se descarta el neumococo y ante una etiología vírica.
8. Meningitis vírica
- Enterovírica: tratamiento sintomático, pronóstico favorable.
- Meningitis por HSV-2: frecuentemente recidivante; aciclovir en casos graves.
- VZV: aciclovir 10 mg/kg × 3 i.v.
- En caso de encefalitis (síntomas focales, convulsiones, RMN): aciclovir empírico hasta descartar HSV.
9. Complicaciones
- Edema cerebral, hipertensión intracraneal, herniación.
- Choque séptico, CID (meningococcemia).
- SIADH.
- Hidrocefalia (tuberculosa, posinfecciosa).
- Derrame subdural, empiema.
- Ventriculitis.
- Hipoacusia: hasta un 30 % en niños tras una meningitis neumocócica.
- Epilepsia, alteración cognitiva.
- Síndrome de Waterhouse-Friderichsen (insuficiencia suprarrenal) en la meningococcemia.
10. Profilaxis
- Vacunación profiláctica: neumococo (VCN13, VPP23), H. influenzae b, meningococo A/C/W/Y + B (Bexsero/Trumenba).
- Quimioprofilaxis a contactos en caso de meningococo: rifampicina 600 mg × 2/día 2 días, ciprofloxacino 500 mg dosis única, ceftriaxona 250 mg i.m.
- A contactos de H. influenzae b: rifampicina 4 días.
- Aislamiento del paciente las primeras 24 h de ATB en caso de meningococo.
11. Pronóstico
- Meningitis bacteriana: mortalidad global del 10–20 %; neumocócica: hasta el 30 %.
- Factores predictores de mal resultado: edad avanzada, alteración de la conciencia, taquicardia, etiología neumocócica, retraso de la ATB > 3 h.
- Vírica: favorable; por lo general, autolimitada en 7–10 días.
- Meningitis tuberculosa: mortalidad del 20–50 %; complicaciones: hidrocefalia, parálisis de pares craneales, ictus.
12. FAQ
¿Es necesaria la TC antes de la PL?
Sí en caso de: alteración de la conciencia, focalidad neurológica, convulsiones, inmunosupresión, edad > 60 años, TCE reciente. En el resto de los casos: PL sin demora.
¿Se puede iniciar la ATB antes de la PL?
Sí; ante cualquier retraso con la PL (espera de TC, traslado), se inicia la ATB empírica tras el hemocultivo. La sensibilidad del cultivo de LCR disminuye, pero los antígenos y la PCR se mantienen.
¿Cómo diferenciar la meningitis de la encefalitis?
Meningitis: síntomas de inflamación meníngea (rigidez de nuca, cefalea); encefalitis: síntomas de afectación del parénquima (alteración de la conciencia, focalidad neurológica, convulsiones). A menudo, meningoencefalitis.
¿Qué es la meningococcemia sin meningitis?
La variante séptica de la infección meningocócica con exantema petequial, choque y CID sin afectación meníngea. Mortalidad > 40 %.
¿Es segura la vacuna contra el meningococo B?
Bexsero y Trumenba son bien toleradas, elevan la temperatura en lactantes. Se recomiendan a adolescentes, estudiantes en residencias, personal militar, pacientes con asplenia y déficit de complemento.
Véase también: LCR normal · Sepsis · Antibióticos · Tuberculosis · Catálogo de neurología