Chirurgische Zugänge und allgemeine Regeln der Laparotomie

Arten und Ziele der Laparotomie

In der chirurgischen Praxis werden Laparotomien je nach dem Ziel des Eingriffs in zwei Hauptkategorien unterteilt:

• Therapeutische Laparotomie (laparotomia vera). Ein vollständiger operativer Eingriff, der die Eröffnung der Bauchwand, die Organrevision und die direkte chirurgische Beseitigung der Pathologie umfasst.
• Diagnostische Laparotomie oder Probelaparotomie (laparotomia probatoria). Sie wird durchgeführt, wenn nicht-invasive Methoden keine genaue Diagnose ermöglichen. Sie kommt besonders häufig in der Onkologie zum Einsatz, um die Ausbreitung eines Tumors zu beurteilen und die prinzipielle Operabilität zu klären.

Längsschnitte: der Goldstandard

Längsschnitte stellen die gebräuchlichste Gruppe von Zugängen in der Abdominalchirurgie dar. Sie bieten eine gute Übersicht und sind technisch relativ einfach durchzuführen.

1. Mediane Laparotomie (laparotomia mediana). Der Schnitt verläuft exakt entlang der Linea alba. Wichtigste technische Regel: Die Schnittführung muss den Nabel links umgehen, um eine Verletzung des runden Leberbands (Lig. teres hepatis) durch den Chirurgen zu vermeiden. Der Zugang wird in eine obere und untere Medianschnittführung unterteilt. Seine Hauptvorteile sind eine exzellente Übersicht über die Mehrheit der Organe, das Ausbleiben von Traumatisierungen an Muskelfasern, großen Gefäßen und Nerven sowie die Möglichkeit, die Wunde leicht in jede Richtung zu verlängern.
2. Paramedianer Schnitt. Er wird entlang des inneren Randes des M. rectus abdominis ausgeführt. Der Chirurg eröffnet das vordere Blatt der Rektusscheide, verdrängt den Muskel selbst mit einem Spezialhaken nach außen (lateral) und eröffnet anschließend das hintere Blatt gemeinsam mit dem Peritoneum. Da die Schnittlinien an den Faszien nicht übereinanderliegen, entsteht eine äußerst stabile postoperative Narbe. Der Hauptnachteil ist die begrenzte Länge des Zugangs.
3. Transrektaler Schnitt. Dies ist eine Variante des paramedianen Zugangs. Der Unterschied besteht darin, dass der Musculus rectus abdominis nach Inzision beider Blätter der Rektusscheide nicht verdrängt, sondern stumpf im Verlauf seiner Fasern gespalten wird. Da das Muskelgewebe reich an Blutgefäßen ist, heilt die Wunde schnell. Längere Schnitte sind hier jedoch riskant: Nervenäste, die zu den medialen Abschnitten ziehen, werden durchtrennt, was zur Atrophie eines Muskelteils und einem hohen Risiko für postoperative Hernien führt.
4. Pararektaler Schnitt (Lenander-Zugang). Er verläuft parallel zum lateralen Rand des M. rectus abdominis, gewöhnlich unterhalb des Nabelniveaus. Im Gegensatz zum paramedianen Zugang wird der Muskel hier nach innen (medial) verdrängt. Ein klassisches Anwendungsbeispiel ist die Appendektomie.

Alternative Schnittführungen

Neben Längsschnitten werden je nach Lokalisation des pathologischen Prozesses auch andere Gewebeschnittrichtungen angewandt:

• Schrägschnitte. Im oberen Etagenbereich der Bauchhöhle werden sie parallel zum Rippenbogenrand angelegt (für Eingriffe an Leber, Gallenblase oder Milz). Im unteren Etagenbereich erfolgen sie parallel oder in einem spitzen Winkel zum Leistenband (Zugang zum Appendix vermiformis).
• Querschnitte. Sie beinhalten die transversale Durchtrennung eines oder beider M. rectus abdominis. Sie bieten einen hervorragenden und komfortablen Zugang zu den Organen, werden jedoch seltener eingesetzt aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Muskelnaht und eines erhöhten Risikos von Nahtdehiszenzen.
• Kombinierte (thorakoabdominelle) Schnitte. Sie kombinieren die Eröffnung der Bauch- und Brusthöhle. Sie sind unersetzlich bei ausgedehnten Eingriffen, die eine maximale Übersicht erfordern: Gastrektomie, Splenektomie oder ausgedehnte Leberresektion.
• Winkelschnitte. Sie kommen zum Einsatz, wenn ein bereits angelegter Zugang im Winkel zur ursprünglichen Linie dringend erweitert werden muss (häufig bei Leber- oder Milztrauma).

Grundregeln der Laparotomie

Jeder Eingriff an den Organen der Bauchhöhle erfordert strikte Disziplin und die Einhaltung eines klaren Handlungsalgorithmus:

• Schichtweiser Aufbau. Die Eröffnung und der anschließende Verschluss der vorderen Bauchwand erfolgen stets streng nach anatomischen Schichten.
• Sichere Eröffnung des Peritoneums. Vor der Inzision wird das Peritoneum stumpf von der Fascia transversalis und dem präperitonealen Fettgewebe präpariert. Die Eröffnung erfolgt ausschließlich unter Sichtkontrolle. Das Peritoneum wird mit zwei anatomischen Pinzetten gefasst, abgehoben (um sicherzustellen, dass keine Darmschlingen oder Adhäsionen in der Falte einklemmen) und inzidiert. Die Ränder werden mit Mikulicz-Klemmen an Abdecktüchern fixiert, um die Wunde vor Infektionen zu isolieren.
• Handhabung von Wundhaken. Beim Anbringen von Plattenhaken muss der Chirurg sorgfältig darauf achten, dass keine inneren Organe (Darm oder Omentum) unter die Metallschenkel geraten.
• Isolation und Befeuchtung. Das betroffene Organ wird nach Möglichkeit aus der Wunde herausverlagerungskonform mit feuchten Tüchern abgedeckt, um ein Austrocknen des Serosagürtels zu verhindern. Ist eine Auslagerung technisch nicht möglich, wird es direkt in der Wundtiefe sorgfältig abgegrenzt. Die Operation sollte idealerweise an einem zuvor entleerten Organ erfolgen.
• Strikte Aseptik. Bei Eröffnung des Lumens eines Hohlorgans (z. B. beim Anlegen der ersten Darmnahtreihe) kommt es zur Kontamination des Operationsfeldes. Nach dem Verschließen des Lumens müssen alle Abdecktücher, chirurgischen Instrumente und Handschuhe zwingend gewechselt (oder gründlich dekontaminiert) werden.
• Schonender Umgang mit der Serosa. Jede versehentliche Verletzung der Serosahaut muss unverzüglich vernäht werden.
• Abschluss und Drainage. Vor dem Wundverschluss überprüft der Chirurg die Hämostase, trocknet die Höhle ab und zählt den gesamten Instrumenten- und Tupferbestand vollständig nach. Sämtliche Drainagen und Tamponaden werden ausschließlich über eine Kontrainzision (eine zusätzliche kleine Stichinzision) ausgeleitet, da ihre Ausleitung durch die Hauptwunde das Risiko von Nahtdehiszenzen drastisch erhöht.

Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema

Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen

Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt

• Technik des schichtweisen Verschlusses der vorderen Bauchwand
• Besonderheiten der Darmnaht und Aseptic-Regeln
• Topographie der Nerven und Blutgefäße des M. rectus abdominis
• Indikationen für thorakoabdominelle (kombinierte) Zugänge
• Methodik der sequenziellen Revision der Bauchorgane

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Das Material wurde von Dozenten von WhiteCoat Pro nach dem Lehrplan medizinischer Hochschulen erstellt. Es hat Bildungscharakter.