Ziele und Durchführung
Die Hauptaufgabe der vergleichenden Perkussion ist die Erkennung pathologischer Veränderungen der physikalischen Eigenschaften der Thoraxorgane (Auftreten von dichten, kavitären oder gemischten Formationen). Das Hauptprinzip der Diagnostik besteht im abwechselnden Beklopfen streng symmetrischer Zonen rechts und links. Die einzige Ausnahme bildet der Bereich der Herzprojektion, in dem die Symmetrie anatomisch aufgehoben ist.
Die Untersuchung wird in sitzender oder stehender Position des Patienten durchgeführt. Bei der Beurteilung der hinteren Thoraxwand wird der Patient gebeten, die Arme vor der Brust zu kreuzen und die Schultern zu umfassen. Diese Methode ermöglicht es, die Scapulae nach lateral zu verschieben und die interskapulären Lungenabschnitte für das Beklopfen freizulegen, die in Standardhaltung durch Knochengewebe bedeckt sind.
Die Schläge mit dem Plessimeterfinger werden in den Interkostalräumen ausgeführt, wobei nacheinander von oben nach unten vorgegangen wird. Es gibt eine anatomische Besonderheit: Bei der Beurteilung der Lungenspitzen von vorne wird der Finger vertikal platziert. Bei der vergleichenden Methode wird laute Perkussion angewandt. Die physikalische Begründung liegt darin, dass die Schlagstärke direkt proportional zur Tiefe der Schallwelle ist. Der Antworsporchalla wird durch die gesamte Gewebsschicht gebildet. Bei einem allzu starken Schlag können jedoch tief liegende gesunde Gewebe so stark resonieren, dass sie den Schall kleiner oberflächlicher Verdichtungsherde überdecken.
Normalschall und physiologische Asymmetrie
Als Standard-Klopfschall bei der Untersuchung eines gesunden Thorax gilt der klare Lungenschall. Physikalisch ist er als laut, langanhaltend und tief charakterisiert. Sein akustischer Ton wird durch den Körperbau des Patienten beeinflusst:
- Bei Asthenikern (bei schwach ausgeprägter Muskulatur) kann der Schall einen schachtelartigen Charakter annehmen, indem er lauter und tiefer wird.
- Bei Athleten (mit stark entwickelter Muskulatur) klingt der Schall dagegen durch die Dicke der Brustwand leicht gedämpft.
In der Projektion der Lungenspitzen (Supraclavicular- und Subclavicularräume) wird eine natürliche physiologische Asymmetrie beobachtet. Rechts ist der Schall gewöhnlich kürzer und gedämpfter. Dies ist auf eine stärkere Muskelentwicklung der rechten Körperhälfte und die Anatomie des Bronchialbaums zurückzuführen (der rechte Oberlappenbronchus ist kürzer und breiter als der linke). Historisch wurde gerade der Perkussion der Lungenspitzen enorme Aufmerksamkeit gewidmet, da dies eine typische Lokalisationen für Frühstadien der Tuberkulose ist.
Pathologische Veränderungen des Perkussionsschalls
Bei Veränderung der physikalischen Eigenschaften des Lungengewebes oder der Pleurahöhle stellt der Arzt drei Haupttypen pathologischer Klopfschälle fest:
- Gedämpfter Schall (Dämpfung). Trit bei vermindertem Luftgehalt und Gewebeverdichtung auf. Je dichter der Bereich, desto leiser und kürzer werden die Schwingungen. Er ist typisch für entzündliche Infiltration (Pneumonie), Tumoren, ausgedehnte Atelektasen, Lungeninfarkt sowie Verdichtungen der Pleurablätter.
- Tympanischer Schall. Ein lauter, langanhaltender Schall mittlerer oder hoher Frequenz mit musikalischem Beiklang. In der Norm wird er nur über Hohlorganen des Magen-Darm-Trakts ermittelt. Im Thorax entsteht Tympanie bei der Bildung einer lufthaltigen Höhle (Gasansammlung bei Pneumothorax, Tuberkulosekaverne, große Zysten oder entleerter Abszess).
- Schachtelhalmton / Schachtellärm (Hypersonarer / schachtelartiger Schall). Ein tiefer und laut Ton, der akustisch an das Schlagen auf ein Kissen oder eine leere Schachtel erinnert. Entsteht bei pathologischer Erhöhung des Luftgehalts des Gewebes vor dem Hintergrund des Verlusts der Elastizität der Alveolarsepten. Dies ist ein klassisches Zeichen des Lungemphysems.
Diagnostik von Flüssigkeitsansammlungen in der Pleura
Das Auftreten von Transsudat, Exsudat, Eiter oder Blut in der Pleurahöhle ruft ein charakteristisches physikalisches Bild hervor. Die Flüssigkeit komprimiert die Lunge, verringert die Atemoberfläche und provoziert Dyspnoe. Bei der Inspektion bleibt die betroffene Thoraxhälfte beim Atmen zurück, die Interkostalräume verstreichen, und der Stimmfremitus (Vokalfremitus) ist stark abgeschwächt oder wird gar nicht geleitet, da die Flüssigkeit den Schall dämpft.
Bei der vergleichenden Perkussion über der Ergusszone wird absolut gedämpfter (schenkliger / Oberschenkel-) Schall ermittelt. Das Schwellenvolumen der Flüssigkeit, bei dem eine deutliche Dämpfung festgestellt wird, beträgt mindestens 500 ml. Geringere Ansammlungen in den hinteren Winkeln (Sinus) werden mittels leiser (schwächerer) Perkussion gesucht.
Interessant ist die Veränderung des Schalls über der Zone oberhalb des Flüssigkeitsspiegels: Dort wird ein gedämpft-tympanischer Ton ermittelt. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die komprimierte Lunge (Kompressionselektase) ihre Elastizität verliert, die Bronchialwände sich entspannen, aber die Luft im Inneren erhalten bleibt.
Die obere Dämpfungsgrenze hilft in der Differentialdiagnostik. Bei entzündlichem exsudativem Pleuritis bildet sie eine schräg aufsteigende Linie mit einem Scheitelpunkt an der hinteren Axillarlinie (Ellis-Damoiseau-Sokolov-Linie). Gelangt zudem Luft in die Pleura (Hydropneumothorax), wird die Flüssigkeitsgrenze physikalischen Gesetzen folgend streng horizontal.
Zur Einprägung der Ursache des gedämpften Schalls stellen Sie sich ein dichtes Hindernis (Wasser, Tumor, Entzündung) vor, welches die Schallwelle mechanisch dämpft und sie kurz und leise macht.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Warum wird der Patient bei der Rückenperkussion gebeten, die Arme vor der Brust zu kreuzen?
Diese Position ermöglicht es, die Schulterblätter weit nach außen (lateral) zu ziehen. Dadurch werden die interskapulären Lungenabschnitte für die Untersuchung freigelegt, die in normaler Haltung durch Knochen bedeckt sind.
Wie beeinflusst die Dicke der Brustwand den Perkussionsschall?
Bei Patienten mit entwickelter Muskulatur kann der Schall leicht gedämpft sein. Bei Asthenikern mit schwach entwickelter Muskulatur wird der Schall lauter und tiefer und nimmt einen schachtelartigen Charakter an.
Wann tritt über der Lunge tympanischer Schall auf?
Tympanie zeugt vom Vorhandensein einer lufthaltigen Höhle. Dies kann eine Ansammlung freien Gases bei Pneumothorax oder intrapulmonale Hohlräume (Kaverne, entleerter Abszess, große Zyste) sein.
Welches minimale Flüssigkeitsvolumen kann durch Perkussion nachgewiesen werden?
Ein klarer gedämpfter Perkussionsschall wird ermittelt, wenn sich in der Pleurahöhle mindestens 500 ml Flüssigkeit angesammelt haben. Geringere Volumina in den Sinus können nur durch die Methode der leisen Perkussion gefunden werden.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Methodik der topographischen Perkussion der Lunge
- Entstehung und Bedeutung der Ellis-Damoiseau-Sokolov-Linie
- Garland-Dreieck: Lokalisation und Entstehungsmechanismus
- Rauchfuss-Grocco-Dreieck auf der gesunden Seite
- Ätiologie und Differentialdiagnostik von Pleuraergüssen
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