Primäre und primär-verzögerte Naht
Der primäre Verschluss eines Wunddefekts ist traditionell der abschließende Schritt der chirurgischen Primärversorgung (Wundversorgung / Débridement). Darüber hinaus enden klassische aseptische Operationen auf diese Weise.
- Zeitpunkt: Die Anlage erfolgt in den ersten 24 Stunden nach Erhalt der Verletzung.
- Verlauf: Die Entzündungsreaktion ist bei diesem Vorgehen minimal ausgeprägt. Der Prozess verläuft nach Art einer klassischen Primärheilung.
Eitrige Herde verdienen besondere Aufmerksamkeit. Eine Annäherung der Ränder ist zulässig, nachdem der Chirurg einen Abszess oder eine Phlegmone eröffnet und alle nekrotischen Massen vollständig exzidiert hat. Dies erfordert jedoch die strikte Einhaltung einer entscheidenden Voraussetzung: Es müssen adäquate Bedingungen für eine vollständige Drainage geschaffen werden. Zusätzlich wird eine langanhaltende und kontinuierliche Spülung der Höhle mit speziellen Antiseptiklösungen oder Präparaten auf Basis proteolytischer Enzyme organisiert.
Ist ein sofortiger Verschluss mit einem hohen Risiko verbunden, greift man zur primär-verzögerten Taktik.
- Zeitpunkt: Der Eingriff wird im Zeitraum von bis zu 5–7 Tagen nach der chirurgischen Primärversorgung durchgeführt. Ein wichtiges Richtmerkmal ist, dass die Gewebe streng vor dem Einsetzen der Granulationen adaptiert werden.
- Voraussetzung: Jegliche Anzeichen einer eitrigen Wundinfektion müssen kategorisch ausgeschlossen sein.
Eine interessante Variante dieser Methode sind Provisorische Nähte. Ihre Besonderheit besteht darin, dass die Fäden bereits während der Primäroperation durch das Gewebe geführt, aber noch nicht geknotet werden. Die Knoten werden erst Tage später angezogen, nachdem man sich vergewissert hat, dass sich keine Eiterung entwickelt hat.
Klassifikation der Sekundärnähte
Die sekundäre Wundrandanlagerung wird angewendet, wenn der Zeitpunkt für den primären Verschluss verpasst wurde. Abhängig vom Zeitpunkt und den morphologischen Veränderungen im Gewebe werden zwei Haupttypen unterschieden:
- Frühe sekundäre Naht
- Zeitpunkt: Wird im Zeitfenster von 8 bis 15 Tagen angelegt.
- Besonderheiten: Der Defekt ist bereits mit Granulationsgewebe bedeckt. Dabei bleiben die Ränder ausreichend beweglich und elastisch.
- Technik: Da das Gewebe seine Beweglichkeit bewahrt hat, ist eine zusätzliche Randerzision nicht erforderlich. Die Ränder werden lediglich angenähert und sicher fixiert.
- Späte sekundäre Naht
- Zeitpunkt: Wird 2 Wochen oder mehr nach der Defektbildung angewendet.
- Besonderheiten: In den Wundwänden und an den Rändern haben bereits ausgeprägte narbige Veränderungen stattgefunden. Durch die Bildung von dichtem Gewebe wird eine einfache Annäherung der Ränder unmöglich.
- Technik: Vor dem Knüpfen der Fäden muss der Chirurg unbedingt eine Mobilisation der Ränder und eine vollständige Exzision des Narbengewebes vornehmen. Hinweis: Bildet sich nach der Exzision ein zu großer Hautdefekt, wird auf Methoden der Hautplastik zurückgegriffen.
Indikationen für den Wundverschluss
Bevor der Arzt die endgültige Entscheidung über das Anlegen von verzögerten oder sekundären Nähten trifft, ist er verpflichtet, den Allgemeinzustand des Patienten und den lokalen Befund im Schadensherd umfassend zu bewerten.
Allgemeine Kriterien der Bereitschaft:
- Vollständige Normalisierung der Körpertemperatur des Patienten.
- Wiederherstellung der normalen Blutwerte.
- Zufriedenstellender klinischer Zustand des Patienten.
Lokale Kriterien (seitens der Wunde selbst):
- Vollständiges Abklingen des Entzündungsödems und der Hyperämie im umliegenden Gewebe.
- Absolute Reinigung von Wundgrund und -wänden von Eiteransammlungen und nekrotischem Gewebe.
- Vorhandensein von gesundem Granulationsgewebe. Dieses sollte optisch hell, saftig und vital sein.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welche Arten von Nahtmaterial werden für die primäre Hautnaht verwendet?
Für die primäre Hautnaht wird nicht resorbierbares Nahtmaterial verwendet, insbesondere Seide. Beim Verschluss einer Wunde mit dickem Subkutangewebe wird schichtweise vorgegangen: Zunächst werden Nähte an der tiefen Schicht unter Verwendung von resorbierbarem Catgut oder feinem Nylon angelegt, und anschließend wird Seide direkt auf die Haut genützt.
Welche Methoden der Hautplastik werden bei ausgedehnten Defekten nach Narbenexzision eingesetzt?
Bei großen Hautdefekten nach Narbenexzision (z. B. bei der Anlage einer späten sekundären Naht) ist die Durchführung einer Hautplastik indiziert. Zur Behebung von Hautdeformitäten durch grobe Narben wird die lokale Plastik eingesetzt:
- Z-Plastik — Ausschneidung und gegenseitiger Austausch von dreieckigen Hautlappen nach Exzision des Narbengewebes.
Diese Methode ermöglicht es, den Defekt zu verschließen, die Narbe zu verlängern und ihre Richtung zu verändern.
Welche proteolytischen Enzyme werden zur Langzeitspülung von eitrigen Wunden verwendet?
Für die Langzeitspülung von eitrigen Wunden (einschließlich des Verfahrens der kontinuierlichen enzymatischen Dialyse) werden Lösungen proteolytischer Enzyme verwendet. In den Quellen werden keine spezifischen Präparate ausschließlich zum Spülen genannt, aber zur lokalen Behandlung von eitrigen Wunden werden folgende Enzyme eingesetzt:
- Tierexplizierten Ursprungs — Trypsin, Chymotrypsin, Ribonuklease, Kollagenase.
- Bakteriellen Ursprungs — Terrilitin, Streptokinase, Asperase.
- Pflanzlichen Ursprungs — Papain, Bromelain.
Diese Mittel lysieren Eiter und nekrotisches Gewebe und tragen zur Wundreinigung bei.
Heilungstimeline: 1 Tag (primär) → 5–7 Tage (verzögert, bis zu Granulationen) → 8–15 Tage (früh-sekundär, auf Granulationen) → über 15 Tage (spät-sekundär, auf Narbe).
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Kann man eine Primärnaht auf eine eitrige Wunde legen?
Ja, dies ist nach Eröffnung eines eitrigen Herdes (Abszess, Phlegmone) und Exzision der Nekrosen möglich, jedoch nur unter der Bedingung der Anlage von Drainagen zur langanhaltenden Spülung mit Antiseptika oder proteolytischen Enzymen.
Was sind provisorische Nähte?
Dies ist eine Variante der primär-verzögerten Nähte, bei der die Fäden während der Operation durch die Wundränder geführt, aber erst Tage später geknotet werden, sofern keine Eiterung vorliegt.
Ist eine Wundrandexzision bei der Anlage einer frühen Sekundärnaht erforderlich?
Nein, ist nicht erforderlich. Innerhalb von 8–15 Tagen bleiben die Wundränder noch beweglich, so dass ihre Annäherung ohne zusätzliche Gewebeexzision erfolgt.
Welche lokalen Bedingungen sind für das Anlegen einer Sekundärnaht erforderlich?
Erforderlich sind eine vollständige Reinigung der Wunde von Eiter und Nekrosen, das Verschwinden von Ödem und Hyperämie in der Umgebung sowie das Auftreten von hellen, saftigen, gesunden Granulationen.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Phasen der chirurgischen Primärversorgung (Wundversorgung) einer Wunde
- Methoden der Drainage und Langzeitspülung von eitrigen Wunden
- Präparate auf Basis proteolytischer Enzyme in der Chirurgie
- Arten der Hautplastik bei großen Wunddefekten
- Morphologie von Granulations- und Narbengewebe
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