Anamnese und Krankheitsverlauf
Eine 69-jährige Patientin stellte sich mit retrosternalen Schmerzen vor, die erstmals vor etwa 5 Jahren unter körperlicher Belastung (Treppensteigen) aufgetreten waren. Der Schmerz war von einem Luftnotgefühl begleitet, lokalisiert hinter dem Brustbein mit Ausstrahlung in die entsprechende Region. Zum Zeitpunkt des ersten Ereignisses wurde die Patientin stationär aufgenommen, wobei die Diagnose Angina pectoris gestellt wurde.
Im Laufe der Zeit veränderte sich der Charakter der Schmerzen: Es traten Anfälle in Ruhe auf, teilweise ohne Zusammenhang mit körperlicher Belastung, was ein Zeichen für den Übergang der stabilen Angina pectoris in eine instabile ist. Dies ist ein entscheidender diagnostischer Moment: Das Auftreten von Angina-pectoris-Schmerzen in Ruhe weist auf die Instabilität einer atherosklerotischen Plaque hin und erfordert eine dringende Risikobewertung hinsichtlich eines akuten Koronarsyndroms.
Bei der Erhebung der Anamnese ist es wichtig, nicht nur das Auftreten des Schmerzes zu erfragen, sondern auch auslösende Faktoren, Dauer, Häufigkeit sowie die Frage, ob der Schmerz in Ruhe oder durch die Einnahme von Nitroglycerin abklingt – dieser Punkt wurde in der Besprechung ausgelassen und als Versäumnis bei der Befragung gewertet.
Instrumentelle Befunde und Therapie
Vor 5 Jahren wurde bei der Patientin ein Belastungs-EKG (Treadmill-Test) durchgeführt, welches wahrscheinlich ein positives Ergebnis lieferte, was die Indikation für eine Koronarangiographie darstellte. Bei der Untersuchung wurde die gefundene Stenose als hämodynamisch nicht signifikant eingestuft (ein Bereich von 30–40 % wurde diskutiert), weshalb kein Eingriff vorgenommen und eine medikamentöse Therapie verordnet wurde.
Im Winter dieses Jahres wurde die Patientin aufgrund zunehmender Schmerzen und Zeichen der Instabilität erneut stationär aufgenommen; eine erneute Koronarangiographie wurde durchgeführt, die eine Stenose von 80 % des Ramus interventricularis anterior (RIVA) mit Übergang auf den Hauptstamm sowie Stenosen von etwa 40 % im Ramus circumflexus (RCX) und in der rechten Koronararterie (RCA) zeigte. Es wurde ein Stenting des RIVA mit einem drug-eluting stent durchgeführt, dessen antiproliferative Beschichtung das Wachstum von Neointima und eine Restenose innerhalb des ersten Jahres nach der Implantation verhindert.
Medikamentöse Therapie
Nach dem Stenting wurde bei der Patientin eine duale Plättchenhemmtherapie verordnet: Clopidogrel 75 mg für die Dauer von 1 Jahr und Acetylsalicylsäure (Handelsname Trombo ASS) 100 mg lebenslänglich. Zusätzlich nimmt die Patientin folgende Medikamente ein:
- Beta-Blocker (Concor) – senkt die Herzfrequenz und dementsprechend den Myokardbedarf an Sauerstoff, wodurch das Ischämiealisiko bei vorliegender Stenose verringert wird
- Antihypertensive Therapie (Prestarium bzw. früher Coversyl) – die Blutdruckkontrolle senkt ebenfalls die Myokardbelastung und den Sauerstoffverbrauch
- Injektionen von Repatha (monoklonale Antikörper zur Steuerung des Lipidstoffwechsels) – verordnet aufgrund einer Statinunverträglichkeit, welche in der Standardtherapie das Voranschreiten der Atherosklerose verhindern
Es wurde angemerkt, dass die Verordnung von Acetylsalicylsäure vor dem Stenting bei Vorliegen eines kardiovaskulären Risikos gemäß den Leitlinien begründet gewesen wäre, das Medikament jedoch faktisch erst nach dem Eingriff hinzugefügt wurde.
Sozialanamnese und Familienanamnese
Begleitende chronische Erkrankungen (Hypertonie als eigenständige Diagnose, Diabetes mellitus) wurden von der Patientin zum Zeitpunkt der Befragung nicht angegeben, obwohl sie Antihypertensiva einnimmt und der Blutdruck bei 119–125/70–80 mmHg kontrolliert wird. Zu den durchgemachten Operationen zählen die Entfernung eines gutartigen Nierentumors (hormonelle Aktivität nicht näher spezifiziert) und eine Operation wegen Uterusmyoms im Jahr 2008.
Familienanamnese: Die Mutter litt an arterieller Hypertonie und einer Herzerkrankung, verstarb im Alter von etwa 69 Jahren; der Vater verstarb mit 68 Jahren an Lungenkrebs. Beim Sohn der Patientin liegt eine arterielle Hypertonie vor, bei der Tochter besteht eine Neigung zur Hypotonie. Die Erhebung der Familienanamnese ist wichtig zur Beurteilung der genetischen Prädisposition für Atherosklerose und koronare Herzkrankheit sowie zum Ausschluss einer familiären Hypercholesterinämie, welche bei einer frühen Manifestation der Dyslipidämie bei den Kindern des Patienten bestätigt wird.
Der Gesamtcholesterinspiegel lag vor der Operation bei 7,9 mmol/l, was den Normwert deutlich überschreitet (Norm bis zu 5,0–5,2 mmol/l) und eine ausgeprägte Dyslipidämie bestätigt. Schädliche Gewohnheiten (Rauchen, Alkohol) wurden nicht festgestellt. Es fielen periodische Ödeme der unteren Extremitäten auf, die sich bei längerem Sitzen verstärkten.
Pathophysiologie und Therapierationale
Die klinischen Manifestationen der koronaren Herzkrankheit erklären sich durch eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Myokards infolge von Stenosen der Koronararterien. Bei erhöhtem Puls oder Blutdruck steigt der Sauerstoffbedarf des Myokards, was bei eingeschränktem Koronarfluss eine Ischämie und Angina-pectoris-Symptome und in schweren Fällen einen Myokardinfarkt provoziert. Dies erklärt die pathophysiologische Begründung für die Verordnung von Beta-Blockern und Antihypertensiva – die Senkung von Herzfrequenz und Blutdruck verringert den Sauerstoffbedarf des Myokards.
Perspektiven der chirurgischen Behandlung
Unter Berücksichtigung der Mehrgefäßerkrankung (gestenteter RIVA, Stenosen des Ramus circumflexus und der rechten Koronararterie von jeweils ca. 40 %) ist mit einem Fortschreiten der Atherosklerose und einer wahrscheinlichen Notwendigkeit eines Koronarbypass-Eingriffs in der Zukunft zu rechnen, da ein erneutes Stenting in einem bereits gestenteten Gefäß technisch schwierig und aufgrund des Risikos einer Arteriendissektion bei vorhandener Verkalkung gefährlich ist.
Bei der Planung eines dreifachen Bypasses wurde die Wahl der Graftmaterialien diskutiert:
- Linke Arteria thoracica interna (LIMA) – für den RIVA
- Arteria radialis – gemäß den klinischen Leitlinien, jedoch ist bei einer älteren Patientin zu bevorzugen, die Entnahme der Arteria radialis wegen des Risikos einer Handfunktionsstörung zu vermeiden
- Vena saphena magna – ein alternativer Graft, vor dessen Entnahme Varizen mittels Ultraschall ausgeschlossen sowie der Zustand der Arterien der unteren Extremitäten (insbesondere der Arteria femoralis) beurteilt werden müssen, da eine atherosklerotische Läsion der Beinarterien zu einer gestörten Wundheilung führen kann
Die Entscheidung über die Durchführung der Operation mit oder ohne Herz-Lungen-Maschine wird individuell unter Berücksichtigung des Zustands der Aorta (Vorhandensein einer Atherosklerose der Aorta ascendens) und der Lungenfunktion getroffen.
Schlüsselpunkte
- Das Auftreten von Angina-pectoris-Symptomen in Ruhe weist auf den Übergang einer stabilen Angina pectoris in eine instabile hin.
- Bei der Anamneseerhebung ist es wichtig, die Medikamentendosierungen und das Nachlassen des Schmerzes durch Nitroglycerin abzufragen.
- Ein Stenting erfordert eine duale Plättchenhemmtherapie: Clopidogrel für 1 Jahr, ASS lebenslänglich.
- Bei Statinunverträglichkeit stellen monoklonale Antikörper zur Regulierung des Lipidstoffwechsels eine Alternative dar.
- Die Familienanamnese ist wichtig zur Erkennung einer genetischen Prädisposition und einer familiären Hypercholesterinämie.
- Beta-Blocker und antihypertensive Therapie senken den Sauerstoffbedarf des Myokards durch Reduktion von Herzfrequenz und Blutdruck.
- Bei Mehrgefäßerkrankung ist eine Koronarbypass-Operation mit Auswahl von Graftmaterialien (Arteria thoracica interna, Arteria radialis, Vena saphena magna) erforderlich.
- Vor der Entnahme der Vena saphena magna müssen Krampfadern ausgeschlossen und die Durchgängigkeit der Beinarterien beurteilt werden.