Chirurgische Anatomie der Koronararterien
Die Koronararterien entspringen dem Aortenwurzelbereich, genauer gesagt dem linken und rechten Koronarsinus. Diese Sinus werden durch die Taschen der Aortenklappe gebildet: die linke, die rechte und die koronare (nicht-koronare) Tasche. Aus der linken Aortentasche entspringt die linke Koronararterie, aus der rechten — die rechte Koronararterie.
Die Durchblutung des Myokards erfolgt überwiegend während der Diastole. Beim Schließen der Aortenklappe fließt das in die Aortenaufsteigende ausgeworfene Blut retrograd zurück und gelangt in die Koronararterien. Zusätzlich wirkt der Mechanismus der Myokardentspannung: Während der Diastole sind die Koronararterien nicht komprimiert und lassen das Blut frei passieren.
- Der Stamm der linken Koronararterie (Länge 10–40 mm) teilt sich in den Ramus interventricularis anterior (RIVA, Ramus descendens anterior) und den Ramus circumflexus (RCX) auf.
- Vom Ramus descendens anterior gehen diagonalen Äste (bis zu 6) und septale Äste (bis zu 6) ab.
- Die diagonalen Äste versorgen die anterolaterale Wand des linken Ventrikels, die septalen Äste versorgen die vorderen zwei Drittel des Ventrikelseptums.
- Der erste septale Ast versorgt den Lannelongue-Muskel im Ausflusstrakt des rechten Ventrikels.
- Vom Ramus circumflexus gehen Äste des stumpfen Randes (erster und zweiter Ordnung) ab, die die Seitenwand des linken Ventrikels einschließlich des anterolateralen Papillarmuskels der Mitralklappe versorgen.
- In 30% der Fälle entspringt zwischen dem RIVA und dem RCX ein intermediärer (diagonalen) Ast.
Die rechte Koronararterie gibt Äste zum Sinusknoten, den Ramus coni arteriosi, einen Ast zum AV-Knoten sowie den Ramus marginalis acutus (Ast des scharfen Randes) ab. Für die weitere Praxis sind der Ramus interventricularis posterior (RIVP) und der posterolaterale Seitenast von zentraler Bedeutung, welcher die Hinterwand des linken Ventrikels versorgt. Die Kenntnis der Koronaranatomie ist besonders bei der Planung von Herzklappeneingriffen wichtig.
Koronarangiographie: Indikationen und Kontraindikationen
Nach positiven Ergebnissen eines Belastungs-EKGs oder einer Stressechokardiographie wird beim Patienten eine Koronarangiographie durchgeführt. Hauptindikationen:
- chronische stabile Angina pectoris;
- akutes Koronarsyndrom (instabile Angina pectoris, STEMI, NSTEMI);
- positiver Belastungstest (z. B. ischämische Veränderungen im EKG beim Trecbhan- bzw. Ergometrietest);
- Alter über 40 Jahre bei Verdacht auf KHK in der Anamnese vor Klappenersatz — für eine eventuelle simultane Bypass-Operation und den Klappenersatz;
- Zustand nach erfolgreicher Reanimation bei Herzstillstand (gemäß klinischen Leitlinien).
Relative Kontraindikationen umfassen akute Aortendissektion Typ A, infektiöse Endokarditis der Aortenklappe mit Vegetation (Gefahr der Vegetationsaspiration und des Schlaganfalls beim Vorschieben des Führungsdrahts), aktive Infektion, dekompensierte Herzinsuffizienz mit Lungenödem sowie ausgeprägte Nierenfunktionsstörung. Absolute Kontraindikation ist die Ablehnung des Eingriffs durch den Patienten.
Zugangswege und Komplikationen der Koronarangiographie
Für die Durchführung der Koronarangiographie werden zwei Hauptzugangswege verwendet: die Arteria radialis und die Arteria femoralis.
Vor dem radialen Zugang wird der Allen-Test durchgeführt: Arteria radialis und ulnaris werden komprimiert, danach wird die Arteria ulnaris freigegeben. Wenn sich die Hand innerhalb von 10 Sekunden rötet, gilt der Test als positiv und der transradiale Zugang ist sicher — andernfalls droht eine Ischämie der Hand.
Der femorale Zugang erfolgt durch Palpation und Punktion der Arteria femoralis.
Mögliche Komplikationen:
- lokale vaskuläre Komplikationen (Arterienruptur, Blutungen, Aneurysma, Gefäßspasmus);
- kontrastmittelinduzierte Nephropathie;
- Herztamponade bei Perforation der Aorta oder Koronararterie;
- Dissektion (Ruptur) der Koronararterie mit Bildung eines falschen Lumens;
- Abriss eines Führungsdrahtfragments;
- zerebrovaskuläre Ereignisse, Myokardinfarkt, Mortalität.
Gemäß aktuellen Leitlinien wird der transradiale Zugang dem femoralen vorgezogen: Nach dem Eingriff reicht ein Druckverband für 12 Stunden aus, der Patient ist aktiv und kann am folgenden Tag entlassen werden. Der femorale Zugang erfordert eine längere Immobilisierung (mehr als 12 Stunden, manchmal einen Tag) und häufig die Anlage eines Harnblasenkatheters.
Wahl der Revaskularisationsmethode: Bypass-Operation oder Stenting
Nach der Koronarangiographie wird die Behandlungsmethode gewählt: Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) oder perkutaner Koronareingriff (PCI), d. h. Stenting.
- Eingefäßerkrankung ohne proximale RIVA-Stenose — PCI bevorzugt.
- Eingefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose — beide Methoden (PCI oder CABG) möglich.
- Zweigefäßerkrankung ohne proximale Stenose — Methode der Wahl ist PCI.
- Zweigefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose — CABG bevorzugt.
- Hauptstammstenose der linken Koronararterie — Bypass-Operation aufgrund anatomischer Schwierigkeiten beim Bifurkationsstenting des Hauptstamms bevorzugt.
- Dreigefäßerkrankung, insbesondere bei einem SYNTAX-Score von über 22 Punkten sowie bei Diabetes mellitus — Methode der Wahl ist CABG.
Der SYNTAX-Score ist eine anatomische Bewertung der Schwere der Koronarsklerose, die den Typ der Blutversorgung, das dominante Gefäß, betroffene Segmente, Durchmesser und Länge der Stenose, das Vorhandensein von Bifurkationen und Trifurkationen, Tortuosität, Verkalkung, Thrombose und diffuse Läsionen berücksichtigt. Je höher der Punktwert, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Bypass-Operation gewählt wird.
Beurteilung des Stenosegrades und des Blutflusses
Eine Stenose gilt ab einer Lumenverengung von mehr als 50% als signifikant, ab mehr als 70% als kritisch; eine Okklusion wird ab einer Verengung von 99% oder mehr (vollständiger Verschluss des Lumens) diagnostiziert.
Zur Präzisierung der Behandlungsstrategie wird die fraktionelle Flussreserve (FFR) bestimmt — eine Druckmessung vor und hinter dem Stenoseabschnitt. Normalerweise beträgt der Wert 1; ein Wert unter 0,8 weist auf eine funktionell signifikante Ischämie hin und kann die Behandlungsstrategie verändern.
Der Grad des Koronarflusses wird nach der TIMI-Klassifikation beurteilt:
- Grad 0 — kein Fluss;
- Grad 1 — minimaler Fluss, unvollständige Kontrastierung des distalen Betts;
- Grad 2 — langsame Füllung des distalen Betts;
- Grad 3 — normaler antegrader Fluss mit schneller Kontrastierung.
Stenting-Technik
Das Stenting ist die Platzierung eines Metallgerüsts (Stents) über einen Führungsdraht, welches mittels Ballon im verengten Gefäß expandiert wird und den Blutfluss wiederherstellt.
Es wird zwischen zwei Haupttypen von Stents unterschieden:
- Bare-Metal-Stents (BMS) — wurden früher verwendet;
- drug-eluting stents (DES) — werden für alle Patienten bei einer PCI unabhängig von der klinischen Situation empfohlen (Evidenzklasse 1A).
Der radiale (transradiale) Zugang bei einer PCI hat ebenfalls die Evidenzklasse 1A. Nach dem Stenting einer oder zwei Koronararterien nimmt der Patient lebenslang Aspirin ein, und während 12 Monaten zusätzlich einen P2Y12-Rezeptor-Antagonisten (am häufigsten Clopidogrel) bei Fehlen von Kontraindikationen und Blutungen — dies entspricht einer dualen Plättchenaggregationshemmung der Evidenzklasse 1A.
Schlüsselpunkte
- Die linke Koronararterie teilt sich in den RIVA und den Ramus circumflexus auf und versorgt den Großteil des Herzens.
- Die rechte Koronararterie gibt den RIVP und posterolaterale Äste ab.
- Eine Koronarangiographie ist bei stabiler Angina pectoris, akutem Koronarsyndrom und vor Herzklappenoperationen bei Patienten über 40 Jahren indiziert.
- Die Ablehnung durch den Patienten ist eine absolute Kontraindikation für die Koronarangiographie.
- Der transradiale Zugang ist dem femoralen hinsichtlich Sicherheit und Erholungszeiten überlegen.
- Die Wahl zwischen Bypass-Operation und Stenting hängt von der Lokalisation der Läsion, der Anzahl der betroffenen Gefäße und dem SYNTAX-Score ab.
- Medikamentenbeschichtete Stents (DES) werden allen Patienten bei einer PCI empfohlen.
- Nach einer Stentimplantation wird eine duale Plättchenhemmung (DAPT) mit Aspirin und Clopidogrel für 12 Monate verordnet.