Anatomie und Ursachen der Aortenklappenstenose
Die Aortenklappe besteht normalerweise aus drei Segeln: dem linken koronaren, dem rechten koronaren und dem nicht-koronaren Segel. Die Aortenklappe — eine Verengung dieser Klappenöffnung, die aus drei Hauptursachen entsteht.
- Akutes rheumatisches Fieber — führt zur Verschmelzung der Kommissuren mit Verdickung und Fibrosierung der Segel, wodurch eine dreieckige Öffnung der Aortenklappe entsteht.
- Degenerative Verkalkung — beginnt an der Basis der Segel und breitet sich zu deren Rändern hin aus, wobei die Kommissuren offen bleiben.
- Bikuspidale Aortenklappe — eine angeborene Fehlbildung, bei der statt drei Segeln nur zwei funktionieren. Die Belastung für jedes einzelne Segel steigt an, wodurch die Klappe schneller verschleißt und verkalkt als eine trikuspidale Klappe.
Klinische Symptomentrias
Für die Aortenklappenstenose ist eine unabhängige Symptomentrias charakteristisch, bei der jedes Symptom einen eigenen prognostischen Wert hat.
- Angina pectoris — entsteht dadurch, dass die verengte Klappenöffnung den linken Ventrikel zwingt, mit größerer Kraft zu kontrahieren, um das erforderliche Blutvolumen auszuwerfen. Es entwickelt sich eine exzentrische Hypertrophie des linken Ventrikel, der Myokardbedarf an Sauerstoff steigt, was brennende Schmerzen hinter dem Brustbein verursacht, die in den linken Arm und Unterkiefer ausstrahlen. Beim Auftreten von Angina pectoris liegt die mittlere Lebenserwartung des Patienten bei etwa 5 Jahren.
- Dyspnoe — Folge der Überlastung der linken Herzhälfte: Der Ventrikel schafft es nicht, das gesamte Blut auszupumpen, der Druck im kleinen Kreislauf steigt. Die Prognose bei diesem Symptom liegt im Durchschnitt bei 2 Jahren Lebenszeit.
- Synkopen (Ohnmachten) — das Resultat einer unzureichenden zerebralen Perfusion, da der linke Ventrikel nicht in der Lage ist, das benötigte Blutvolumen durch die verengte Öffnung zu pressen. Die mittlere Lebenserwartung nach dem Auftreten von Synkopen beträgt 3 Jahre.
Diagnostik
Die Hauptdiagnosemethode ist die Echokardiographie (transthorakale EchoCG). Im Bild sind eine verengte Aortenklappe und ein vergrößerter linker Ventrikel erkennbar. Dies ist die Schlüsselmethode zur Beurteilung sowohl der Stenose als auch der Insuffizienz der Herzklappen.
Klassifikation nach Schweregrad
Die Aortenklappenstenose wird nach der Klappenöffnungsfläche, der transaortalen Blutflussgeschwindigkeit und dem mittleren Druckgradienten klassifiziert.
- Stadium A (leichte Stenose): Klappenfläche 3–4 cm², Geschwindigkeit unter 2 m/s, mittlerer Druckgradient unter 10 mmHg.
- Stadium B (fortschreitende, mittlere Stenose): Fläche 1,5–3 cm², Geschwindigkeit 2–3 m/s, ansteigender Druckgradient.
- Stadium C1 (schwere, asymptomatische Stenose): Klappenfläche unter 1 cm², mittlerer Druckgradient über 40 mmHg, Geschwindigkeit über 4 m/s, jedoch ohne klinische Manifestationen, Ejektionsfraktion des linken Ventrikels erhalten.
- Stadium C2: ähnliche schwere hämodynamische Parameter bei fehlenden Symptomen, jedoch eine Ejektionsfraktion von unter 50 %.
- Stadium D (schwere, symptomatische Stenose): schwere Stenose mit klinischen Manifestationen – Angina pectoris, Dyspnoe, Synkopen.
Indikationen für chirurgische Eingriffe
Die Operationsentscheidung wird unter Berücksichtigung der Indikationsklassen getroffen.
- Klasse IA — schwere symptomatische Aortenklappenstenose.
- Klasse IB — schwere Stenose bei einem Patienten, bei dem ein anderer herzchirurgischer Eingriff geplant ist (Koronararterien-Bypass-Operation, Mitralklappeneingriff, Operation an der thorakalen Aorta).
- Klasse IC — schwere Stenose mit Linksherzinsuffizienz (Ejektionsfraktion unter 50 %).
- Klasse IIA — mittlere Stenose bei einem Patienten, bei dem eine Bypass-Operation oder ein Eingriff an der Mitralklappe bzw. thorakalen Aorta geplant ist; die Entscheidung wird kollegial vom Herzteam (Heart Team) unter Beteiligung von Kardiologen, Herzchirurgen und anderen Spezialisten getroffen, bisweilen direkt während der Operation am offenen Herzen.
Wahl der Klappenprothese und TAVI-Verfahren
Bei schwerer Stenose werden die verkalkten Segel entfernt und durch eine Prothese ersetzt — mechanisch oder biologisch.
- Mechanische Klappe wird jüngeren Patienten implantiert, hält im Durchschnitt 25 Jahre und länger, erfordert jedoch die dauerhafte Einnahme von Warfarin mit INR-Kontrolle (Zielbereich meist 2–3) zur Prophylaxe einer Klappenthrombose.
- Biologische Klappe wird aus Perikard von Schweinen, Rindern oder anderen Tieren unter Entfernung der Immunzellen hergestellt; die mittlere Lebensdauer beträgt 10–15 Jahre. Sie wird Patienten über 65–70 Jahre (geringeres Risiko für Re-Operationen), Schwangeren (wegen der Inkompatibilität von Warfarin mit dem Fötus, obwohl heutzutage eine Kombination von Warfarin mit niedermolekularem Heparin nach Trimestern möglich ist) sowie Krebspatienten empfohlen, da Warfarin sich schlecht mit Chemotherapie verträgt.
Neben der offenen Operation (Sternotomie mit HLM) gibt es das TAVI-Verfahren (transkatheter Aortenklappenimplantation), das seit 2002 angewendet wird. Der Hauptzugang erfolgt über die A. femoralis unter transösophagealer echokardiographischer Kontrolle; zudem existieren transapikale, transaortale und subklavikuäre bzw. brachiale Zugänge. Zur Prophylaxe einer Embolisierung von Kalziumfragmenten in die zerebralen Gefäße können spezielle Protektionssysteme zum Schutz der brachiozephalen Äste eingesetzt werden.
Die Wahl zwischen offener Operation und TAVI wird kollegial vom Heart Team unter Berücksichtigung des Alters und der Risikoscores EuroSCORE und STS-PROM getroffen. Patienten unter 75 Jahren mit niedrigem Risiko (EuroSCORE unter 3–4 %) erhalten vorzugsweise eine offene Operation; Patienten über 75 Jahren mit hohem Risiko (EuroSCORE über 8 %) werden bevorzugt mittels TAVI versorgt.
Schlüsselpunkte
- Hauptursachen der Aortenklappenstenose: rheumatisches Fieber, degenerative Verkalkung, bikuspidale Aortenklappe.
- Die klassische Symptomentrias – Angina pectoris, Dyspnoe, Synkopen – hat unterschiedliche Überlebensprognosen (5, 2 bzw. 3 Jahre).
- Die wichtigste Diagnosemethode ist die Echokardiographie.
- Der Schweregrad der Stenose wird anhand der Klappenfläche, der Flussgeschwindigkeit und des Druckgradienten beurteilt (Stadien A, B, C1, C2, D).
- Operationsindikationen werden nach Klassen (IA–IIA) unter Berücksichtigung von Symptomen, Ejektionsfraktion und begleitenden kardiochirurgischen Eingriffen festgelegt.
- Die mechanische Klappe ist langlebig, erfordert jedoch die dauerhafte Einnahme von Warfarin; die biologische Klappe benötigt keine Antikoagulation, verschleißt jedoch schneller.
- TAVI ist eine minimalinvasive Alternative zur offenen Operation, die überwiegend bei älteren Patienten mit hohem Operationsrisiko eingesetzt wird.
- Die Entscheidung über die Behandlungsstrategie wird kollegial vom Herzteam getroffen.