Definition und Ursachen der koronaren Herzkrankheit
Die koronare Herzkrankheit (KHK), in der internationalen Literatur als coronary artery disease bezeichnet, nimmt weltweit einen der vordersten Plätze unter den Todesursachen ein. Dem Krankheitsbild liegt eine Verengung der Koronararterien zugrunde, welche die adäquate Durchblutung des Myokards behindert. Die Hauptursache für eine solche Verengung ist Atherosklerose.
Zu den traditionellen Risikofaktoren gehören:
- Diabetes mellitus
- Rauchen
- Übergewicht
- bewegungsarmer Lebensstil
- arterielle Hypertonie
- Dyslipidämie
Gesonderkt betrachtet werden soziale Faktoren: chronischer Stress, ein anstrengender Terminkalender, Erholungsmangel und das Leben unter städtischen Bedingungen. Es wird beobachtet, dass das KHK-Risiko auch bei Menschen mit höherem Einkommen steigt, was auf das Zusammenspiel der genannten Faktoren zurückgeführt wird.
Klinische Manifestationen: Angina pectoris
Das Hauptsymptom der KHK ist Angina pectoris – ein Symptomkomplex, der brennendes Gefühl und Schweregefühl hinter dem Sternum sowie Schmerzen umfasst, die in den Hals, den Unterkiefer, den linken Arm und die Epigastralregion ausstrahlen können. Die charakteristische Geste des Patienten, bei der er die geschlossene Faust auf die Brust drückt, um das Schweregefühl zu beschreiben, wird als Levine-Zeichen bezeichnet.
Wenn eine atherosklerotische Plaque das Lumen der Koronararterie zu mehr als 70 % verschließt, spricht man von einer kritischen Stenose – genau bei einem solchen Befund treten in der Regel klinische Symptome auf. Ein vollständiger Verschluss des Arterienlumens wird als Okklusion bezeichnet, während eine Verengung um 98–99 % als Subokklusion gilt.
Diagnostik der KHK
Die diagnostische Abklärung beginnt mit der Anamneseerhebung und der Erfassung von Symptomen, die typisch für Angina pectoris sind, obwohl die Erkrankung auch asymptomatisch verlaufen kann. Zur Bestätigung der Diagnose wird eine Reihe von Methoden eingesetzt:
- Standard-EKG – bei Vorliegen einer Angina pectoris lassen sich zum Zeitpunkt der Aufzeichnung gewöhnlich ST-Strecken-Veränderungen nachweisen: eine ST-Strecken-Depression weist auf eine Ischämie hin, eine Elevation auf einen akuten Myokardinfarkt.
- Belastungstests (Stress-EKG, Ergometrie/Treadmill-Test) – dem Patienten werden Elektroden und eine BlutdruckManschette angelegt, wonach er sich auf einem Laufband mit allmählich steigender Belastung bewegt. Bei einer kritischen Arterienläsion können ST-Strecken-Veränderungen oder ein Linksschenkelblock auftreten.
- Ventrikelwandhypokinese – eine verminderte Beweglichkeit der Herzwand, die auf eine akute Ischämie oder einen zurückliegenden Infarkt hinweist; bei gestörter Kontraktilität leidet die Durchblutung des gesamten Organismus, in erster Linie des Gehirns.
- Koronarangiographie – ein minimalinvasives Verfahren und der Goldstandard in der KHK-Diagnostik. Sie wird über eine Punktion der A. radialis (bevorzugt) oder A. femoralis durchgeführt, wobei ein Katheter bis zum Abgang der Koronararterien vorgeschoben und unter Röntgenkontrolle Kontrastmittel injiziert wird. Dies ermöglicht die Visualisierung von Stenosen, Okklusionen, Thromben und der anatomischen Besonderheiten des Koronarsystems.
Die Koronarangiographie wird stets nach vorheriger EKG-Auswertung durchgeführt.
Medikamentöse Therapie
Bei fehlenden kritischen Stenosen gemäß Koronarangiographie kommt eine konservative Therapie zum Einsatz. Das Standard-Schema umfasst:
- Thrombozytenaggregationshemmer (Acetylsalicylsäure)
- Nitrate
- Heparin und direkte Antikoagulantien
- Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten
- Betablocker
- ACE-Hemmer
Acetylsalicylsäure (ASS) wird nahezu allen Patienten verordnet. Gemäß den klinischen Leitlinien wird einem instabilen Patienten mit angiographisch gesicherter Läsion eine Ladedosis von 160–320 mg ASS oral verabreicht (für einen schnellen Wirkungseintritt wird empfohlen, die Tablette zu zerkauen), die Erhaltungsdosis beträgt 75–100 mg täglich über einen längeren Zeitraum. Für Clopidogrel beträgt die Ladedosis 600 mg; wurde zuvor eine Fibrinolyse bei Infarkt durchgeführt, ohne dass eine Koronarangiographie möglich war, werden 300 mg verabreicht.
Chirurgische Behandlung
Bei Nachweis einer hämodynamisch relevanten Stenose mittels Koronarangiographie werden Revaskularisationsoptionen in Betracht gezogen:
- Ballonangioplastie – Erweiterung des Koronararterienlumens durch Aufdehnen eines Ballons.
- Stenting (perkutane koronare Intervention, PCI) – Einsetzen eines medikamentenbeschichteten Metallgerüsts, das das Gefäßlumen offen hält und den normalen Blutfluss wiederherstellt.
- Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) – der Goldstandard der chirurgischen KHK-Behandlung. Das Prinzip der Operation besteht darin, mit Hilfe von Conduits (Bypässen, Transplantaten) einen Umgehungskreislauf um den erkrankten Arterienabschnitt anzulegen. Am häufigsten wird die A. thoracica interna verwendet, die aus der A. subclavia sinistra entspringt; den Leitlinien zufolge wird zudem die A. radialis vom linken Arm eingesetzt, während die V. saphena magna des Beins als weniger bevorzugte, aber zulässige Option gilt.
Die Wahl der Revaskularisationsmethode hängt von der Anatomie der Läsion, der linksventrikulären Funktion, den Präferenzen und dem Lebensstil des Patienten sowie von Begleiterkrankungen ab. Der Patient wird über die Risiken jeder Behandlungsmethode aufgeklärt.
Klinische Formen der KHK und Vorgehen beim akuten Infarkt
Im Rahmen der KHK werden mehrere klinische Formen unterschieden: stabile Angina pectoris, instabile Angina pectoris sowie ST-Strecken-hebungsinfarkt (STEMI) und Nicht-ST-Strecken-hebungsinfarkt (NSTEMI).
- Stabile Angina pectoris – die Schmerzen sind vorhersehbar, treten bei körperlicher Belastung auf und klingen in Ruhe ab; im Belastungs-EKG und bei der Koronarangiographie zeigt sich eine Arterienstenose. Die Behandlung umfasst Nitrate, Betablocker, Kalziumkanalblocker, die Eliminierung von Risikofaktoren sowie bei entsprechender Indikation eine CABG oder ein Stenting.
- Instabile Angina pectoris – die Schmerzen sind stärker ausgeprägt, dauern länger als 20 Minuten an und können in Ruhe auftreten. In der Koronarangiographie findet sich ein Thrombus oder eine Ruptur einer atherosklerotischen Plaque, im EKG zeigt sich eine ST-Strecken-Depression; Myokardschädigungsmarker (Troponin, CK) sind gewöhnlich nicht erhöht. Die Behandlung ist chirurgisch – PCI oder CABG.
- Akuter Myokardinfarkt – die Schmerzen sind maximal ausgeprägt, der Anfall kann plötzlich einsetzen. Im EKG zeigt sich eine ST-Strecken-Elevation oder eine ausgeprägte ST-Strecken-Depression, in den Laborwerten ein Anstieg von Troponin und der CK-MB-Fraktion. Die bevorzugte Behandlungsmethode ist die Notfall-PCI zur Wiederherstellung des Blutflusses; bei der Entwicklung mechanischer Komplikationen (akute Mitralklappeninsuffizienz infolge einer Papillarmembranruptur, Ventrikelseptumruptur oder Herzwandruptur) ist ein dringlicher offener chirurgischer Eingriff erforderlich.
Bei einer ST-Strecken-Elevation und Symptomen von weniger als 12 Stunden Dauer ist die primäre Strategie die Notfall-PCI, möglichst innerhalb von 120 Minuten nach Erstkontakt; ist eine PCI nicht machbar, wird eine Notfall-Bypass-Operation erwogen. Das Stenting gilt als Methode der Wahl für die Notfallversorgung, während die Bypass-Operation der Goldstandard der elektiven chirurgischen KHK-Behandlung bleibt.
Schlüsselpunkte
- KHK – Verengung der Koronararterien, meist infolge von Atherosklerose, die zu einer unzureichenden Myokarddurchblutung führt.
- Kritische Stenose – Verengung des Arterienlumens um mehr als 70 %, bei der klinische Symptome einer Angina pectoris auftreten.
- Hauptsymptom – Angina pectoris: brennendes Gefühl und Schweregefühl hinter dem Sternum mit charakteristischer Schmerzausstrahlung.
- Die Diagnostik umfasst EKG, Belastungstests und die Koronarangiographie als Goldstandard zur Visualisierung des Koronarsystems.
- Eine ST-Strecken-Depression weist auf Ischämie hin, eine ST-Strecken-Elevation auf einen akuten Myokardinfarkt.
- Die medikamentöse Therapie umfasst Thrombozytenaggregationshemmer, Nitrate, Antikoagulantien, Betablocker und ACE-Hemmer.
- Die chirurgische Behandlung umfasst Ballonangioplastie, Stenting und Koronararterien-Bypass; die Wahl hängt von der Anatomie und dem Zustand des Patienten ab.
- Beim akuten Myokardinfarkt hat eine dringliche Revaskularisation, vorzugsweise mittels Stenting, Priorität.