KHK: Koronare Bypass-Operation — Technik, Konduite, Indikationen

Das Prinzip des Koronararterien-Bypasses

Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) — Methode zur Schaffung eines Umweges für den Blutfluss zu einem Myokardbezirk, dessen Durchblutung durch eine kritische atherosklerotische Läsion der Koronararterie (Stenose von 90-100%) gestört ist. Ohne Wiederherstellung des Blutflusses im distalen Abschnitt entwickelt sich ein Myokardinfarkt. Der Bypass bildet einen neuen Weg für das Blut unter Umgehung des okkludierten Gefäßabschnitts.

Die klassische Methode an der Herz-Lungen-Maschine

Die klassische Koronararterien-Bypass-Operation an der Herz-Lungen-Maschine (HLM) bei stillgelegtem Herzen gilt als Goldstandard der chirurgischen Behandlung der KHK.

• Eine einfache Aortenabklemmung ist der doppelten Abklemmung bei der Anlage proximaler Anastomosen vorzuziehen — dies verringert das Risiko einer Atheroembolie durch Verletzung der Aorteninnenwand bei wiederholten Manipulationen.
• Bei einer einzigen Abklemmung wird zuerst die distale Anastomose angelegt, danach wird die Klemme entfernt, das Herz gestartet und an der teilweise abgeklemmten Aorta werden die proximalen Anastomosen (Verbindungen des Bypasses mit der Aorta) eingenäht.
• Das Letalitätsrisiko bei CABG an der HLM beträgt 1-3%.
• Hauptkomplikationen: Schlaganfall, Nierenfunktionsstörung (infolge renaler Hypoperfusion während der HLM), tiefe Brustwandinfektion nach Sternotomie mit möglicher Wunddehisszenz, Vorhofflimmern (bis zu 24% der Fälle — eine der häufigsten Komplikationen).
• Nach der Operation nehmen Patienten Acetylsalicylsäure in einer Dosis von 80-325 mg ein.

Die Anwendung einer Kardioplegie am stillstehenden Herzen verbessert die Visualisierung des Operationsfeldes und erleichtert die sequentielle Anlage von Anastomosen, da das Herz blutleer und unbeweglich ist.

Indikationen für die Koronararterien-Bypass-Operation

Evidenzklasse 1a:

• Kritische Läsion des Hauptstamms der linken Koronararterie (von der die R. interventricularis anterior und der R. circumflexus abgehen, welche nahezu das gesamte Herz versorgen).
• Kritische Dreigefäßerkrankung.
• Zweigefäßerkrankung in Kombination mit einer kritischen Stenose des proximalen Anteils der Ramus interventricularis anterior.

Evidenzklasse 2a:

• Kritische Läsion von zwei Arterien ohne Beteiligung des proximalen Anteils der Ramus interventricularis anterior, aber mit ausgeprägter Ischämie.
• Kritische Läsion des proximalen Anteils der Ramus interventricularis anterior in Kombination mit einer linksventrikulären Dysfunktion (Ejektionsfraktion 30-50%).

Arten von Gefäßkonduiten (Bypässen)

Für die Bypass-Operation werden drei Haupttypen von Konduiten verwendet.

• Arteria thoracica interna (Mammaria-Arterie) — der gewählte Goldstandard. Sie entspringt der Arteria subclavia; bei der Entnahme wird nur der distale Abschnitt durchtrennt, der proximale verbleibt im Blutkreislauf unter Erhaltung der Innervation. Das Endothel des erhaltenen Gefäßes schüttet Stickstoffmonoxid aus und sorgt so für eine Dilatation der Arterie bei erhöhtem Sauerstoffbedarf des Myokards. Die Wandstruktur verhindert die Entwicklung von Atherosklerose. Wird aufgrund der topographischen Ähnlichkeit meistens an die Ramus interventricularis anterior genäht. Offenheitsrate — 90% nach 20 Jahren.
• Arteria radialis — wird am nicht dominanten Arm entnommen, nachdem die Fähigkeit der Arteria ulnaris zur adäquaten Durchblutung der Hand bestätigt wurde (Arteria radialis und ulnaris bilden den Arcus palmaris). Es werden der Allen-Test und der modifizierte Allen-Test mit Sättigungskurvenüberwachung angewendet. Vor der Entnahme muss sichergestellt werden, dass keine Gefäßverkalkung vorliegt. Der distale Abschnitt wird an die Koronararterie mit geringerer Muskelschichtdicke angenäht, um das Risiko eines Spasmus zu verringern; zusätzlich werden Nitrate und Calciumkanalblocker eingesetzt. Offenheitsrate — 84% nach 20 Jahren.
• Vena saphena magna — der am häufigsten verwendete Konduit. Die klassische Entnahmemethode ist die Skelettierung des Gefäßes ohne umgebendes Gewebe über einen Schnitt am Bein. Offenheitsrate — ca. 80% innerhalb von 10 Jahren; das Ergebnis hängt von der Entnahmetechnik, der Qualität der Anastomosen und der Einhaltung der Patientenempfehlungen ab (Medikamenteneinnahme, Raucherentwöhnung).

Früher wurde auch die Arteria gastroepiploica dextra verwendet, die heutzutage praktisch nicht mehr zum Einsatz kommt.

Bypass-Operation am schlagenden Herzen (Off-Pump)

Off-Pump-Technologie — Anlage von Bypässen ohne Herz-Lungen-Maschine am schlagenden Herzen. Historisch die erste Methode der Koronararterien-Bypass-Operation, heute eine gut untersuchte, routinemäßig angewendete Methode. Der Abschnitt der Koronararterie wird mit Hilfe eines speziellen Myokardstabilisators („Octopus“) stabilisiert.

• Vorteile von Off-Pump: Keine Komplikationen im Zusammenhang mit der HLM (Schlaganfall, Aortendissektion, Vorhofflimmern); schnelle Erholung des Patienten (Entlassung am 5. bis 7. Tag).
• Nachteile von Off-Pump: Instabile Hämodynamik bei Manipulationen am schlagenden Herzen mit dem Risiko eines Blutdruckabfalls und der Notwendigkeit des Wechsels zur HLM; technische Schwierigkeit bei der Anastomosenanlage aufgrund von Blutungen aus der eröffneten Arterie.
• Vorteile der klassischen Methode an der HLM: Gute Visualisierung am blutleeren, unbeweglichen Herzen, technische Einfachheit, hämodynamische Stabilität.
• Nachteile der Methode an der HLM: Risiken von HLM-Komplikationen (Dissektion, Schlaganfall, Nierenversagen), längere Erholungsphase.

Die Wahl der Methode hängt vom Zustand der Koronargefäße (diffuse Läsion, Verkalkung, Notwendigkeit einer Endarteriektomie), der Lokalisation der Zielarterie (tief intramyokardial) sowie von Begleitfaktoren des Patienten ab: hohes Alter, ausgeprägte Aortenatherosklerose, schwere bronchiale Obstruktion. Bei Vorliegen dieser Faktoren wird der Operation ohne HLM der Vorzug gegeben; bei deren Fehlen — der klassischen Methode an der HLM. Eine wichtige Rolle spielt die Erfahrung des Chirurgen.

Erfolgsfaktoren und Stellung der Methode in der KHK-Behandlung

Der langfristige Erfolg der Koronararterien-Bypass-Operation hängt von der Qualität des Transplantats (Vene oder Arterie), der Compliance des Patienten bei der Sekundärprophylaxe, der von Kardiologen und Chirurgen verordneten medikamentösen Therapie sowie der Lebensstilumstellung nach der Operation ab: Heilgymnastik, regelmäßige Spaziergänge, ausgewogene Ernährung, Verzicht auf Nikotin und Alkohol, Stressreduktion.

Die Koronararterien-Bypass-Operation bleibt bei Vorliegen entsprechender Indikationen der Goldstandard in der Behandlung der KHK. Zahlreiche Studien bestätigen, dass bei kritischer Dreigefäßerkrankung die Bypass-Operation und nicht das Stenting die Methode der Wahl ist.

Schlüsselpunkte

• Die Koronararterien-Bypass-Operation schafft einen Umweg für den Blutfluss um einen kritisch stenosierten Koronararterienabschnitt herum.
• Die klassische Methode an der Herz-Lungen-Maschine mit einfacher Aortenabklemmung ist der Goldstandard, der das Risiko von Atheroembolien verringert.
• Indikationen der Klasse 1a: Hauptstammstenose der linken Koronararterie, Dreigefäßerkrankung, Zweigefäßerkrankung mit kritischer Stenose des proximalen R. interventricularis anterior.
• Die Arteria thoracica interna ist der beste Konduit mit einer Offenheitsrate von 90% nach 20 Jahren dank Erhaltung von Blutfluss und Innervation.
• Die Arteria radialis erfordert eine vorherige Überprüfung der Angemessenheit der Handdurchblutung durch die Arteria ulnaris (Allen-Test).
• Die Operation ohne Herz-Lungen-Maschine (Off-Pump) verringert die mit der HLM verbundenen Risiken, ist jedoch technisch schwieriger und hämodynamisch weniger stabil.
• Die Wahl der Methode hängt vom Gefäßzustand, der Läsionslokalisation, dem Alter des Patienten und der Erfahrung des Chirurgen ab.
• Bei kritischer Dreigefäßerkrankung bleibt die Bypass-Operation die Methode der Wahl anstelle des Stentings.