Das Prinzip des Koronararterien-Bypasses
Die Koronarbypass-Operation (CABG) schafft einen Umgehungskreislauf bei kritischer Verengung oder Okklusion einer Koronararterie. Ein Ende des Bypass-Gesässes wird an die Aorta genäht, das andere an die Koronararterie distal der Läsion, wodurch Blut in das ischämische Myokardgebiet geleitet wird und das verschlossene Segment umgangen wird.
Hauptindikationen für den Eingriff:
- Dreigefäßerkrankung des Koronarbettes mit kritischer Stenose;
- Kritische Stenose des Hauptstamms der linken Koronararterie, da deren schwerer Befall bei körperlicher Belastung oder Stress zum akuten Ausfall einer großen Myokardmasse führen kann.
Die Anastomose zwischen Bypass und Aorta sowie zwischen Bypass und Koronararterie wird als End-zu-Seit-Anastomose angelegt. Die End-zu-End-Anastomose wird seltener verwendet, hauptsächlich zur Verlängerung des Bypasses. Am häufigsten kommt die Fallschirm-Nahttechnik zum Einsatz, welche das Risiko einer Perforation der Hinterwand der Koronararterie und einer Verengung der Anastomosenregion verringert; eine alternative Ankertechnik mit Knotung wird selten angewandt, meist bei mikrochirurgischen Eingriffen.
Arten von Conduits für Bypässe
Ein Conduit (Bypass, Autotransplantat) ist ein Gefäß, das zur Erstellung eines Umgehungskreislaufs verwendet wird. Die Hauptoptionen:
- Arteria thoracica interna (A. mammaria) — versorgt das Sternum, die Rippen und das anliegende Weichgewebe mit Blut. Dies ist das optimale Conduit für den Bypass der Ramus interventricularis anterior: Nur das distale Ende wird abgetrennt, das proximale verbleibt mit intakter Innervation und Blutversorgung;
- Arteria radialis — in ihren Eigenschaften der Arteria mammaria ähnlich, neigt jedoch zu Spasmen und erfordert daher eine Benetzung mit Nitroglycerin oder Papaverin. Das ulnares Ende der Arteria radialis wird wegen der weniger ausgeprägten Muskelschicht und des geringeren Spasmusrisikos im Anastomosenbereich an die Koronararterie genäht, das radiale Ende an die Aorta;
- Vena saphena magna — ist relativ einfach zu entnehmen, normalerweise vom Fuß bis zum Knie (reicht für zwei Bypässe). Bei der Entnahme der Vene wird das distale Ende an die Aorta und das proximale Ende an die Koronararterie genäht, da Venenklappen sich in proximaler Richtung öffnen und den Blutfluss nicht behindern dürfen.
Bei Patienten mit Adipositas, insulinpflichtigem Diabetes mellitus und chronischen Lungenerkrankungen ist die Entnahme der Arteria thoracica interna mit einem erhöhten Risiko für Durchblutungsstörungen des Sternums und einer Heilungsstörung nach Sternotomie verbunden.
Auswahl des Conduits in Abhängigkeit von der Lokalisation der Läsion
Die Wahl des Bypasses hängt vom Stenosegrad und der Lokalisation des betroffenen Gefäßes ab:
- Stenose von mehr als 70 % an der lateralen Wand — Arteria thoracica interna oder Arteria radialis;
- Stenose von 70–90 % an der inferioren Wand — Vena saphena magna;
- Stenose von mehr als 90 % — Arteria radialis (die Arteria gastroepiploica dextra ist theoretisch möglich, wird aber praktisch wegen des Risikos von Magen-Durchblutungsstörungen und zusätzlichem Infektionsrisiko bei Laparotomie nicht verwendet).
On-Pump- und Off-Pump-Operationen
Die Bypass-Operation wird entweder am stillgelegten Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (On-Pump) oder am schlagenden Herzen ohne diese (Off-Pump) durchgeführt. Bei Anschluss der Herz-Lungen-Maschine wird eine arterielle Kanüle zur Blutrückgabe in die Aorta und eine venöse Kanüle zur Blutentnahme in die Hohlvenen eingeführt, wonach das Herz blutleer gemacht und vorübergehend stillgelegt werden kann.
Für Off-Pump sprechen:
- Durchmesser des Zielgefäßes von mehr als 1,25–1,5 mm ohne diffuse Kalzifizierung;
- Ausgeprägte Atherosklerose der aszendierenden Aorta — Risiko der Aneurysmaplaque-Ablösung bei Kanülierung und anschließender Embolie mit Schlaganfallentwicklung;
- Schwere Lungenerkrankungen — unter Herz-Lungen-Maschine funktionieren die Lungen vorübergehend nicht, was zu postoperativer Atelektase, niedriger Sättigung und Pneumonie führen kann;
- Ausgeprägte Karotisstenose — Risiko einer zerebralen Hypoperfusion und eines ischämischen Schlaganfalls während des Einsatzes der Herz-Lungen-Maschine.
Klinischer Fall: Auswahl von Bypasses bei bilateraler Varikosis
Besprochen wurde der Fall eines Patienten mit Dreigefäßerkrankung und bilateraler Varikosis der unteren Extremitäten, der drei Bypässe benötigt. Die Vena saphena magna ist aufgrund der Varizenbildung ungeeignet. Die vorgeschlagene Lösung:
- Linke Arteria thoracica interna — die standardmäßige erste Wahl;
- Arteria radialis vom nicht-dominanten Arm (die Entnahme der Radialarterien beider Arme ist unzulässig — dem Patienten muss eine funktionelle dominante Extremität erhalten bleiben);
- Rechte Arteria thoracica interna — zulässig bei Fehlen von Adipositas, Diabetes mellitus und COPD beim Patienten. Bei Vorhandensein dieser Faktoren erhöht die Entnahme beider Mammaria-Arterien das Risiko einer Sternum-Diastase aufgrund unzureichender Blutversorgung, Gewebehypoxie und Nekrose drastisch.
Synthetische Kleinprothesen werden wegen schneller Thrombosierung nicht verwendet. Die Vena saphena parva wurde als alternatives Conduit bei Nichtverfügbarkeit der Vena saphena magna in Betracht gezogen, sofern in diesem Bereich keine Varizen vorliegen.
Schlüsselpunkte
- Die CABG schafft einen Umgehungskreislauf bei kritischer Dreigefäßerkrankung oder Hauptstammstenose der linken Koronararterie.
- Die Anastomosen der Bypässe mit Aorta und Koronararterie werden als End-zu-Seit-Anastomosen angelegt, vorzugsweise in Fallschirm-Nahttechnik.
- Die Hauptconduits sind die Arteria thoracica interna, die Arteria radialis und die Vena saphena magna, jeweils mit eigenen anatomischen Besonderheiten bei der Anexion.
- Beim Venenbypass wird das proximale Ende aufgrund der Klappenfunktion an die Koronararterie genäht.
- Die Entnahme beider Arteriae thoracicae internae bei Patienten mit Adipositas, Diabetes und COPD erhöht das Risiko einer Sternum-Diastase.
- Die Wahl zwischen On-Pump und Off-Pump wird durch den Gefäßdurchmesser, den Zustand der Aorta, der Lunge und der Halsschlagadern bestimmt.
- Bei Nichtverfügbarkeit der Standardconduits kann die Vena saphena parva als Alternative dienen.
- Die CABG bleibt der Goldstandard in der Behandlung schwerer Koronararterienerkrankungen bei koronarer Herzkrankheit.