Definition der Onkologie und ihre Grenzen
Onkologie ist ein medizinisches Fachgebiet, das gutartige und bösartige Tumoren, die Mechanismen ihrer Entstehung und Entwicklung sowie Methoden zur Vorbeugung, Diagnostik und Behandlung erforscht. In der klinischen Praxis von Onkologen liegt der Schwerpunkt auf Diagnostik und Therapie, während molekulare Karzinogenesemechanismen seltener betrachtet werden und eher theoretischer Natur sind.
Die Onkologie als Fachgebiet beschäftigt sich überwiegend mit soliden Tumoren – Neubildungen, die aus „harten“ Geweben und Organen entstehen und visualisiert sowie palpiert werden können. Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems gehören in die Kompetenz der Hämatologie, die sich als eigenständiges Fachgebiet verselbständigt hat. Obwohl die Schemata der medikamentösen Behandlung teilweise übereinstimmen können, unterscheiden sich die Ansätze für das Patientenmanagement grundlegend; daher überweist der Onkologe bei Nachweis eines Lymphoms den Patienten an einen Hämatologen, während bei der Entdeckung einer soliden Metastase in einem Lymphknoten der Hämatologe den Patienten an den Onkologen übergibt.
Innere Struktur der Onkologie
Die Onkologie umfasst zahlreiche Subspezialitäten, von denen sich jede mit einer bestimmten Tumorgruppe befasst:
- Neubildungen der Harnwege und der männlichen Geschlechtsorgane werden von Uro-Onkologen behandelt;
- Tumoren der weiblichen Geschlechtsorgane von Gynäkologischen Onkologen;
- Neubildungen des Auges von Ophthalmo-Onkologen;
- Primäre Tumoren des zentralen Nervensystems (Glioblastome, Astrozytome) werden von Neurochirurgen behandelt und nicht von Allgemeinonkologen.
Wichtige terminologische Klarstellung: Der Begriff „Karzinom“ (Krebs) ist nur auf bösartige Tumoren anwendbar, die sich aus Epithelgewebe entwickeln. Die Ausdrücke „Blutkrebs“ oder „Gehirnkrebs“ sind inkorrekt — in diesen Fällen spricht man von einem Lymphom, einer Leukämie oder von bösartigen Neubildungen des entsprechenden Nervengewebes. Eine historische Ausnahme bildet das Nierenzellkarzinom, welches zwar ursächlich im klassischen Sinne nicht epithelial ist, aber traditionell als Nierenkrebs bezeichnet wird.
Ätiologie bösartiger Tumoren
In den meisten Fällen bleibt die genaue Ursache eines konkreten Tumors unbekannt, jedoch wurden Risikofaktoren identifiziert, die die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung nachweislich erhöhen: Rauchen, karzinogene chemische Verbindungen, ionisierende Strahlung. Unter den bewährten Mechanismen stechen zwei Richtungen besonders hervor — die Mutations- und die Viraltheorie der Karzinogenese.
Die Mutationstheorie bringt die Entstehung von Tumoren mit vererbbaren genetischen Veränderungen in Verbindung. Ein klassisches Beispiel sind Mutationen der BRCA1/BRCA2-Gene, die bei Frauen das Risiko für Brust- und Eierstockkrebs sowie bei Männern das Risiko für Prostatakrebs nachweislich erhöhen. Der Nachweis signifikanter Mutationen ist nicht nur prognostisch wichtig: Auf ihrer Grundlage werden zielgerichtete Medikamente (Targeted Therapies) entwickelt, wie etwa Olaparib, das die Behandlungswirksamkeit bei Trägerinnen und Trägern einer BRCA-Mutation steigert.
Die Viraltheorie beschreibt eine Gruppe von Onkoviren mit nachgewiesener karzinogener Rolle:
- das Epstein-Barr-Virus — assoziiert mit dem Hodgkin-Lymphom, dem Burkitt-Lymphom und dem Nasopharynxkarzinom;
- das humane Papillomavirus (HPV) — verursacht Gebärmutterhalskrebs sowie seltenere Tumoren des Penis, des Analkanals und der Vagina; eine Impfung senkt dieses Risiko erheblich;
- das Merkel-Zell-Polyomavirus — assoziiert mit einem seltenen und aggressiven Hautanhangsgebildekrebs;
- die Hepatitis-B- und -C-Viren — erhöhen das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom, welches sowohl bei jüngeren Patienten (aggressiver Verlauf) als auch auf dem Boden einer Leberzirrhose entstehen kann.
Präkanzerosen
Präkanzeröse Veränderungen werden in zwei Typen unterteilt. Fakultative Präkanzerosen (Dysplasien, Polypen und ähnliche Veränderungen) treten häufig auf und erfordern eine Beobachtung sowie bei Bedarf eine chirurgische Entfernung. Obligate Präkanzerosen gehen mit hoher Wahrscheinlichkeit (ca. 90 %) in einen bösartigen Tumor über, treten jedoch wesentlich seltener auf und sind in der Regel hereditärer Natur: familiäre adenomatöse Polyposis des Kolons, Xeroderma pigmentosum, Morbus Bowen, Lynch-Syndrom.
Diagnostik in der Onkologie
Die Mehrzahl der kardiologischen bzw. onkologischen Erkrankungen verläuft im Frühstadium asymptomatisch, weshalb der Vorsorgeuntersuchung (Dispanserisierung) als Instrument der Früherkennung eine wichtige Rolle zukommt. Ein klassisches Screening-Beispiel ist die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) bei älteren Männern mit anschließender Abklärung durch eine Magnetresonanztomographie der Prostata.
Die Grundlage der Bildgebung bilden Computertomographie (CT) und MRT, wobei für bestimmte Lokalisationen eine Ultraschalluntersuchung (Schilddrüse, Ovarien) zu bevorzugen ist. Zur Standardisierung der Befundbeschreibung werden spezielle Graduierungsskalen verwendet, zum Beispiel:
- TI-RADS — für die Schilddrüse;
- BI-RADS — für die Mamma (Brust);
- PI-RADS — für die Prostata.
Diese Skalen werden von 1 (wahrscheinlich gutartige Läsion) bis 5 (hohe Wahrscheinlichkeit von Malignität) graduiert, aber die endgültige Diagnose wird ausschließlich auf Basis des histologischen Befunds gestellt, der durch eine Biopsie gewonnen wird. Apparative Methoden einschließlich PET-CT liefern Verdachtsmomente, ersetzen jedoch nicht die morphologische Verifizierung, die für die Verordnung einer medikamentösen Antitumortherapie erforderlich ist.
Therapieprinzipien
Die chirurgische Tumorentfernung bleibt der Goldstandard der Behandlung der meisten soliden Neubildungen unter der Voraussetzung von Operabilität und zufriedenstellendem Allgemeinzustand des Patienten. Die medikamentöse Therapie (Chemotherapie, zielgerichtete Therapie) wird in mehreren Regimen eingesetzt:
- neoadjuvante Therapie — wird vor der Operation zur Verkleinerung der Tumorgröße durchgeführt;
- adjuvante Therapie — wird nach der Operation zur Eliminierung möglicher verbleibender Tumorzellen verordnet;
- eigenständige medikamentöse Therapie — kommt bei fortgeschrittenem Prozess mit multiplen Metastasen zum Einsatz, wenn eine chirurgische Entfernung aller Herde nicht möglich ist.
Bei solitären Fernmetastasen in Kombination mit einem resektablen Primärtumor ist eine kombinierte chirurgische Behandlung mehrerer Lokalisationen gleichzeitig möglich; bei multimetastasierter Ausbreitung wird jedoch der systemischen medikamentösen Therapie Priorität eingeräumt.
Schlüsselpunkte
- Die Onkologie befasst sich überwiegend mit soliden Tumoren; Blut- und Lympherkrankungen gehören zur Hämatologie.
- Innerhalb der Onkologie gibt es Subspezialitäten — Uro-Onkologie, gynäkologische Onkologie, Ophthalmo-Onkologie, Neurochirurgie für ZNS-Tumoren.
- Der Begriff „Karzinom“ (Krebs) ist nur auf epitheliale bösartige Tumoren anwendbar; die Ausdrücke „Blutkrebs“ und „Gehirnkrebs“ sind inkorrekt.
- Die wichtigsten bewährten Mechanismen der Karzinogenese sind die Mutationstheorie (BRCA1/2 u. a.) und die Viraltheorie (EBV, HPV, Merkel-Zell-Virus, Hepatitis B und C).
- Präkanzerosen werden unterteilt in fakultative (häufig, erfordern Überwachung) und obligate (selten, hereditär, mit hohem Malignitätsrisiko).
- Vorsorgeuntersuchungen und Screening-Methoden (z. B. PSA) helfen dabei, asymptomatische onkologische Erkrankungen in frühen Stadien zu erkennen.
- Die Diagnose wird ausschließlich auf Basis des histologischen Befunds gestellt, ungeachtet der Aussagekraft von CT, MRT und PET-CT.
- Die chirurgische Tumorentfernung ist die Hauptbehandlungsmethode; die medikamentöse Therapie wird als neoadjuvante, adjuvante Therapie oder als Hauptmethode bei fortgeschrittenem Prozess eingesetzt.