Allgemeine Charakteristik der Erkrankung
Das Nierenzellkarzinom entwickelt sich aus dem Epithel der proximalen Nierentubuli und ist in der ICD als C64 kodiert. Der Buchstabe C steht in der Klassifikation in den meisten Fällen (über 90 %) für bösartige (maligne) krebserkrankungen, es gibt jedoch Ausnahmen: Beispielsweise wird ein Carcinoma in situ, das per Definition nicht invasiv ist, mit dem Buchstaben D kodiert. Mit demselben Buchstaben werden gutartige (benigne) Veränderungen und Zufallsbefunde bezeichnet, für die noch kein histologischer Befund vorliegt.
Es muss strikt zwischen dem Nierenzellkarzinom und dem Urothelkarzinom (Übergangszellkarzinom) der Nichte differenziert werden, welches aus dem Epithel des Nierenbecken-Kelch-Systems entsteht. Hierbei handelt es sich um eine grundlegend andere Entität mit einem eigenen klinischen Verlauf; im Rahmen dieses Themas wird ausschließlich das Nierenzellkarzinom (C64) behandelt.
Epidemiologie und Risikofaktoren
Das Nierenzellkarzinom gehört zu den relativ seltenen Tumoren und macht etwa 4-5 % aller Krebserkrankungen aus. In den letzten Jahren ist ein Anstieg der Detektionsrate zu verzeichnen, was eher auf verbesserte Diagnosemethoden als auf eine echte Zunahme der Erkrankungshäufigkeit zurückzuführen ist.
Zu den Risikofaktoren gehören:
- männliches Geschlecht (obwohl Frauen in der klinischen Praxis ebenfalls häufig betroffen sind);
- Rauchen;
- Adipositas;
- arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) verschiedener Genese;
- langfristige chronische Hämodialyse – bei solchen Patienten unterliegen die Nieren häufig zystischen Veränderungen, aus denen sich im Nachlauf ein Tumor entwickeln kann.
Staging nach dem TNM-System
Das Nierenzellkarzinom wird, wie andere solide Tumoren auch, nach dem TNM-System stadiert:
- T – Beschreibung des Primärtumors;
- N – Befall regionaler Lymphknoten (Befall liegt vor oder liegt nicht vor);
- M – Vorhandensein von Fernmetastasen.
Die häufigsten Metastasierungslokalisationen sind die Lunge, Knochen, Leber sowie die kontralaterale Nichte und das Gehirn. Am häufigsten werden Lungenmetastasen nachgewiesen, da ein Thorax-CT beim Staging praktisch immer durchgeführt wird. Hirnmetastasen werden wesentlich seltener entdeckt, da ein Schädel-CT oder -MRT nicht bei allen Patienten im Rahmen der Primärdiagnostik angeordnet wird, obwohl die tatsächliche Befallshäufigkeit vergleichbar sein kann. Auch seltene Metastasenlokalisationen sind möglich, unter anderem in oberflächlichen Lymphknoten, was bei Verdacht auf einen anderen Primärtumor eine histologische Sicherung erfordert.
Klinisches Bild
Die Symptomatik des Nierenzellkarzinoms bleibt lange Zeit unauffällig: Der Patient klagt möglicherweise erst dann über Beschwerden, wenn der Tumor eine beträchtliche Größe erreicht hat. Im fortgeschrittenen Stadium treten auf:
- Flankenschmerzen (Schmerzen in der Lendenregion);
- Hämaturie (Blut im Urin);
- arterielle Hypertonie;
- Paraneoplastisches Syndrom bei fortgeschrittenem Prozess – Gewichtsverlust, Intoxikation, Arthralgien und andere allgemeine Symptome.
Diese Symptome sind unspezifisch und treten meist erst bei fortgeschrittener Erkrankung auf, weshalb ein großer Teil der Tumoren zufällig bei Untersuchungen aus anderem Anlass entdeckt wird.
Diagnostik
Meistens wird eine Nierenraumforderung zum ersten Mal im Ultraschall (Sonographie) entdeckt, der aus anderen Indikationen durchgeführt wird. Das Tumorgewebe weist im Gegensatz zu einfachen Zysten gewöhnlich eine eigene Vaskularisation auf, was in der Farbduplexsonographie zu erkennen ist: Eine stark und reichlich durchblutete Raumforderung ist mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Tumor, da das Wachstum der Neoplasie eine kontinuierliche Zufuhr von Blut und Nährstoffen erfordert.
Der Goldstandard der Diagnostik ist das Abdomen- und Becken-CT mit Kontrastmittel, das sowohl zur Diagnosesicherung als auch zur Operationsplanung eingesetzt wird.
Zur Beurteilung zystischer Nierenläsionen wird die Bosniak-Klassifikation (das Äquivalent der TI-RADS-Skala für die Schilddrüse) herangezogen:
- Bosniak 1 – einfache Zyste;
- Bosniak 2 – Zyste mit minimalen Veränderungen;
- Bosniak 3-4 – hohe Malignitätswahrscheinlichkeit, in praktisch allen Fällen ist eine chirurgische Therapie indiziert.
Gesondert zu nennen ist das Angiomyolipom – eine gutartige Nierenraumforderung, die abgesehen von Fällen mit großer Ausdehnung oder klinischer Symptomatik (in solchen Fällen wird eine organerhaltende Operation durchgeführt) keinen chirurgischen Eingriff erfordert. PET und MRT haben beim Nierenzellkarzinom einen geringen Aussagewert und werden nur eingeschränkt eingesetzt.
Chirurgische Behandlung
Der chirurgische Eingriff bleibt die primäre Behandlungsmethode des lokalisierten Nierenzellkarzinoms. Das Ausmaß der Operation hängt von Größe und Lokalisation des Tumors ab:
- Nierenresektion (organerhaltende Operation) – bei geringer Tumorlast;
- Nephrektomie (vollständige Entfernung der Nichte) – bei großer Tumorlast;
- Thrombektomie – zusätzliche Entfernung von Tumorthromben aus den Nierenvenen, sofern diese einbezogen sind.
Die endgültige Diagnose wird ausschließlich anhand der histologischen Untersuchung des Resektats gestellt, da eine bildgebend tumorverdächtige Raumforderung gutartig sein kann, wie zum Beispiel ein Onkozytom – ein Tumor, der optisch an einen bösartigen Tumor erinnert, aber keine Metastasen bilden kann.
Eine Nierenbiopsie wird relativ selten durchgeführt, vor allem bei betagten Patienten, für die eine Operation aufgrund ihres Allgemeinzustands kontraindiziert ist. Bei solitären Metastasen bei Patienten mit einer Einzelniere ist die Entfernung des Primärtumors (Resektion) und der Metastase unter Erhalt der Nierenfunktion möglich, was einer nachfolgenden Dialyse vorzuziehen ist. Bei fehlenden Indikationen für eine radikale Therapie und kleinen, asymptomatischen Läsionen bei somatisch schwer kranken Patienten kommt die aktive Überwachung (Active Surveillance) zur Anwendung, in seltenen Fällen eine Ablation.
Systemische Therapie des metastasierten Nierenkarzinoms
Das metastasierte Nierenzellkarzinom zeichnet sich durch eine Resistenz gegenüber Standardtherapien aus:
- Strahlentherapie wird praktisch nicht eingesetzt, mit Ausnahme der palliativen Bestrahlung von Knochenmetastasen zur Schmerzlinderung;
- klassische Chemotherapie ist unwirksam, da die Zellen des Nierenzellkarzinoms Proteine der multiplen Medikamentenresistenz (MDR) exprimieren.
Die Grundlage der Behandlung bildet die zielgerichtete Therapie (Targeted Therapy), die an zwei Haupttargets ansetzt:
- VEGFR (Vaskulärer Endothelzell-Wachstumsfaktor-Rezeptor) – der Nierentumor stimuliert aktiv die Angiogenese, und Medikamente dieser Gruppe (Sunitinib, Pazopanib und andere Tyrosinkinaseinhibitoren) unterdrücken das Wachstum neuer Blutgefäße;
- mTOR (Mammalian Target of Rapamycin) – reguliert das Zellwachstum; mTOR-Inhibitoren (Everolimus) und neuere VEGFR-Inhibitoren werden in Tablettenform verabreicht, was eine Langzeittherapie erleichtert.
Die Therapie erfolgt langfristig und kontinuierlich mit dem Ziel, das Tumorwachstum zu hemmen, anstatt eine vollständige Heilung zu erreichen. Ergänzend wird die Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren – Nivolumab, Pembrolizumab – eingesetzt, welche am PD-1-Rezeptor (Programmed Cell Death Protein 1) ansetzen und die Antitumor-Immunantwort wiederherstellen. Es werden Kombinationstherapien angewendet, darunter Pembrolizumab plus Tyrosinkinaseinhibitoren. Die Immuntherapie wird von Patienten schlechter vertragen als die zielgerichtete Therapie und geht mit einem eigenen Spektrum an Nebenwirkungen einher.
Schlüsselpunkte
- Das Nierenzellkarzinom (C64) entwickelt sich aus dem Epithel der proximalen Tubuli und unterscheidet sich vom Urothelkarzinom des Nierenbecken-Kelch-Systems.
- Die wichtigsten Risikofaktoren sind Rauchen, Adipositas, arterielle Hypertonie und eine langjährige Hämodialyse.
- Die Erkrankung wird nach dem TNM-System stadiert; die häufigsten Metastasen befinden sich in Lunge, Knochen, Leber und Gehirn.
- Das klinische Bild bleibt lange Zeit asymptomatisch, die meisten Tumoren werden als Zufallsbefund im Ultraschall entdeckt.
- Der Goldstandard der Diagnostik ist das kontrastmittelverstärkte CT; zystische Läsionen werden nach der Bosniak-Klassifikation eingeteilt.
- Chirurgische Therapie (Resektion oder Nephrektomie) bleibt der Standard, die definitive Diagnose wird nur histologisch gesichert.
- Der Tumor ist gegenüber Strahlentherapie und klassischer Chemotherapie resistent.
- Die systemische Behandlung der metastasierten Erkrankung umfasst die zielgerichtete Therapie (VEGFR- und mTOR-Inhibitoren) sowie die Immuntherapie mit PD-1-Inhibitoren.