Epidemiologie und Morphologie
Prostatakarzinom entwickelt sich aus dem Epithel der alveolären Azinuselemente und wird nach ICD als C61 codiert. Es gehört weltweit zu den häufigsten Krebserkrankungen bei Männern: Jährlich werden über 400.000 Fälle diagnostiziert, und diese Zahl steigt kontinuierlich an. In einigen Ländern nimmt die Erkrankung nach Lungen- und Magenkrebs den zweiten bis dritten Platz ein. Der Anstieg der Erkennungsrate ist nicht auf eine Zunahme der Erkrankungsfälle zurückzuführen, sondern auf die Verbesserung der diagnostischen Qualität, in erster Linie durch das Screening des PSA-Spiegels. Die Mehrheit der Patienten gelangt als Zufallsbefund im Rahmen einer PSA-Erhöhung zum Onkourologen.
Histologisch handelt es sich in 90% der Fälle um ein azinäres Prostatakarzinom. Selterner treten aggressivere und seltenere Varianten auf, beispielsweise das neuroendokrine Karzinom, dessen Behandlungsstrategie sich grundlegend von der Standardtherapie unterscheidet.
Risikofaktoren
- Höheres Alter: Mehr als 75% der Fälle werden bei Männern über 65 Jahren diagnostiziert, auf Männer unter 65 entfallen lediglich etwa 7% der Fälle.
- Eine genetische Prädisposition, einschließlich der BRCA-Genmutation, kommt nicht häufig vor, ermöglicht jedoch den Einsatz einer spezialisierten Therapie.
- Ernährungsbesonderheiten: Ein übermässiger Konsum von tierischen Fetten verschlechtert die Resorption von Vitamin A und Beta-Carotin, welche Schutzfaktoren gegen bösartige Neoplasmen darstellen, wodurch sich das Erkrankungsrisiko etwa verdoppelt.
- Gesundheitsschädliche Arbeitsbedingungen, insbesondere der Umgang mit Cadmium oder die Arbeit in der Gummiindustrie.
- Rauchen gehört im Gegensatz zum Blasenkarzinom nicht zu den Risikofaktoren des Prostatakarzinoms, bleibt jedoch eine schädliche Gewohnheit mit anderen Gesundheitsrisiken.
Diagnostik und Staging
Das MRT gilt als Goldstandard in der Diagnostik von Prostatabefunden und ermöglicht eine präzise Visualisierung des Tumors vor dem Hintergrund des gesunden Gewebes. Die Befunde werden nach der PI-RADS-Skala von 1 bis 5 Punkten beschrieben; Werte von 3 und höher erfordern besondere Aufmerksamkeit, insbesondere bei jüngeren Patienten. Bei Kontraindikationen gegen ein MRT (Metallimplantate, Herzschrittmacher, Kontrastmittelunverträglichkeit) wird eine Kombination aus TRUS (transrektalem Ultraschall) und CT angewendet.
Das Staging erfolgt nach dem klassischen TNM-System sowie unter Verwendung des Gleason-Scores. Bei der Prostatabiopsie werden die zwei am häufigsten vertretenen Areale des Biopsats auf einer fünfstufigen Skala bewertet, wobei 1 Punkt dem höchsten Differenzierungsgrad (gutartige Variante) und 5 Punkte dem niedrigsten Differenzierungsgrad entsprechen. Die Summe der beiden Bewertungen ergibt den Gleason-Index von 2 bis 10 Punkten. Je höher der Wert, desto schlechter ist die Prognose und desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung. In der klinischen Praxis treten Werte von 6-9 Punkten am häufigsten auf.
Die Prostatabiopsie ist der Goldstandard zur morphologischen Verifizierung der Diagnose. Sie wird unter Ultraschallkontrolle über einen transrektalen Zugang durchgeführt, wobei standardmässig 16 Gewebszylinder aus verschiedenen Arealen der Drüse entnommen werden.
- Der PSA-Normwert liegt in jedem Alter unter 4 ng/ml.
- Jede Erhöhung des PSA-Wertes, insbesondere bei jüngeren Patienten, erfordert eine weiterführende Abklärung.
- Etwa 95% der Krebsfälle werden genau als Zufallsbefund anhand des PSA-Wertes entdeckt.
Besondere histologische Befunde
Die prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) ist eine gutartige Veränderung des Prostatagewebes, die keine onkologische Pathologie darstellt und keine spezifische Therapie erfordert, jedoch einer strengen verlaufsorientierten urologischen Überwachung unterliegt.
Der Befund ASAP (atypische kleine azinäre Proliferation) bedeutet, dass der Morphologe die Malignität des Prozesses nicht eindeutig bestimmen kann. In diesem Fall ist eine Wiederholung der Biopsie nach 3-4 Monaten indiziert, nachdem die durch den ersten Eingriff verursachten Entzündungsreaktionen abgeklungen sind. Manchmal sind mehrere Wiederholungsbiopsien erforderlich, um die endgültige Diagnose zu stellen.
Metastasierung und klinisches Bild
Das Prostatakarzinom weist einen ausgeprägten Tropismus zum Knochengewebe auf: Bei Nachweis eines Tumors wird obligat eine Skelettszintigraphie zum Ausschluss oder Nachweis von Knochenmetastasen durchgeführt, welche häufig symptomatisch sind (Schmerzen verursachen) und eine Bestrahlung oder andere Therapien erfordern. Lymphknoten- und Knochenmetastasen treten selten gleichzeitig auf – in der Regel betrifft der Befall entweder das eine oder das andere Zielorgan; eine Kombination ist nur bei einem fortgeschrittenen, dissiminierten Prozess möglich.
In den frühen Stadien verläuft die Erkrankung in den meisten Fällen asymptomatisch. Bei einer länger bestehenden Prostatahyperplasie (Proadenom) können Patienten über Miktionsverzögerung, häufiges Wasserlassen und das Gefühl einer unvollständigen Harnblasenentleerung klagen. Das Auftreten von Blut im Urin bei jeglicher Ausprägung eines gutartigen Prozesses ist ein Warnsignal und erfordert eine obligate weiterführende Abklärung. Bei fortgeschrittener Erkrankung kommen allgemeine onkologische Symptome hinzu, die mit der systemischen Wirkung des Tumors auf den Organismus zusammenhängen.
Behandlungsansätze
Die Wahl der Taktik hängt von der Ausdehnung des Prozesses (lokal oder metastasiert), dem Alter des Patienten und dem Prostatavolumen ab.
- Die radikale Prostatektomie ist der Goldstandard für Patienten unter 70 Jahren mit einem lokalen Prozess; eine häufige Komplikation der Operation ist die Harninkontinenz, die sich nur schwer korrigieren lässt und über längere Zeit anhalten kann.
- Die Strahlentherapie wird bei älteren Patienten (etwa 70-80 Jahre) bevorzugt und ist mit dem Risiko entzündlicher Komplikationen (Proktitis, Zystitis) verbunden.
- Die Brachytherapie ist eine interstitielle Strahlentherapie mit Einbringung radioaktiver Seeds direkt in das Drüsengewebe; diese Methode hat Altersbegrenzungen und erfordert ein Prostatavolumen von weniger als 40 cm3.
- Die Hormontherapie (Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten, Antiandrogene) ist bis zur Entwicklung eines kastrationsresistenten Prostatakarzinoms wirksam.
- Beim kastrationsresistenten Karzinom kommen Chemotherapie (Docetaxel, Cabazitaxel), knochenmodifizierende Agenzien (Zoledronsäure) bei Knochenbefall sowie Radionuklidtherapie (Lutetium, Strontium) zum Einsatz.
Schlüsselpunkte
- Das Prostatakarzinom (C61) ist eine der häufigsten Krebserkrankungen bei Männern und liegt in 90% der Fälle als azinäres Adenokarzinom vor.
- Die Hauptrisikofaktoren sind: höheres Alter, genetische Vorbelastung, übermässiger Konsum tierischer Fette in der Nahrung, schädliche Arbeitsbedingungen; Rauchen stellt keinen Risikofaktor dar.
- Der PSA-Normwert liegt in jedem Alter unter 4 ng/ml; das MRT mit PI-RADS-Graduierung ist der diagnostische Goldstandard.
- Die Biopsie mit Bestimmung des Gleason-Scores (2-10 Punkte) bestimmt die Prognose und die Beobachtungs- oder Behandlungsstrategie.
- Die Erkrankung metastasiert häufig in die Knochen, seltener gleichzeitig in Lymphknoten und Knochen.
- Blut im Urin ist bei jedem Grad der Prostatahyperplasie stets ein pathologisches Zeichen.
- Die radikale Prostatektomie ist für Patienten unter 70 Jahren indiziert, Strahlentherapie und Brachytherapie für ältere Patienten.
- Beim kastrationsresistenten Karzinom werden Chemotherapie, knochenmodifizierende Medikamente und Radionuklidtherapie eingesetzt.