Staging des Harnblasenkarzinoms
Das Staging des Harnblasenkarzinoms unterscheidet sich von dem der meisten anderen onkologischen Erkrankungen durch die gesonderte Ausweisung oberflächlicher Formen. Befindet sich der Tumorbefall ausschließlich auf der Lamina propria ohne Invasion in die Schleimhaut und Submukosa, entspricht dies dem Stadium Ta — einem absolut oberflächlichen Karzinom.
Das Stadium Tis (Carcinoma in situ) ist durch eine beginnende Invasion in das Epithel gekennzeichnet. Die weitere Graduierung richtet sich nach der Invasionstiefe:
- T1 — Invasion in die Submukosa;
- T2 — Invasion der Muskularis;
- T3 — Invasion des umgebenden Fettgewebes;
- T4 — Invasion in benachbarte Organe.
Beim Stadium Ta beschränkt sich die Taktik auf die Verlaufskontrolle mit Kontrollzystoskopie. Bei Tis weichen die Vorgehensweisen in verschiedenen klinischen Leitlinien voneinander ab, jedoch wird nach einiger Zeit meist eine erneute transurethrale Resektion (TUR) der Harnblase durchgeführt, um die Resektionszone zu beurteilen und ein Rezidiv auszuschließen, oder es wird eine intravesikale Chemotherapie durchgeführt. Eine Neoplasie mit hoher Malignität (high grade) stellt unabhängig von der Invasionstiefe von sich aus eine Indikation für eine intravesikale Chemotherapie dar — in der Regel ein Zyklus von 6 intravesikalen Instillationen. Multiple Harnblasenkarzinome erfordern ebenfalls eine intravesikale Chemotherapie zur Rezidivprophylaxe.
Klinische Fälle aus der Praxis
Der erste Fall betrifft ein kombiniertes Harnblasen- und Prostatakarzinom, bei dem eine Zystoprostatektomie en bloc durchgeführt wurde; das Prostatakarzinom war ein Zufallsfund. Eine Nachuntersuchung (CT und MRT, wobei MRT wegen der besseren Weichteildarstellung zur Beurteilung der Harnblase zu bevorzugen ist) wird frühestens 1 bis 1,5 Monate nach der Operation, meist nach 3 Monaten angesetzt, da postoperative Veränderungen ein mögliches Rezidiv maskieren. Bei dem Patienten wurde ein totaler intraabdominaler Befall, eine Peritonealkarzinose und ein Kreatininwert von ca. 600 µmol/l (Normwert ca. 100) festgestellt, was Platin-basierte Chemotherapien aufgrund der Nephrotoxizität ausschloss. Trotz des Konsiliarbeschlusses, Gemcitabin als Monotherapie einzusetzen, verstarb der Patient vor Beginn der Behandlung an der Krankheitsprogression.
Der zweite Fall verdeutlicht die Folgen einer unvollständigen TUR ohne Erfassung der Muskularis bei einem High-Grade-Tumor: Das Ausbleiben einer rechtzeitigen Nachuntersuchung und Behandlung führte zu einem totalen Befall der Harnblase, einem fehlgeschlagenen Versuch einer erneuten TUR (Rest-TUR) und dem Übergang zu einer palliativen Chemotherapie.
Der dritte Fall betrifft eine 85-jährige Patientin mit einer massiven Harnblasenraumforderung von ca. 12 cm, die makroskopisch eher an ein Uterusmyom als an das für ein Harnblasenkarzinom typische Blumenkohlmuster erinnert. Im MRT zeigte sich ein totaler Ersatz der Harnblase mit Ausdehnung auf die Ureteren, die Vagina und den Gebärmutterhals. In Anbetracht des Alters wurde eine radikale chirurgische Behandlung nicht in Betracht gezogen. Bei einer anderen 77-jährigen Patientin wurde bei histologisch nachgewiesener PD-L1-Mutation eine Immuntherapie ohne die Notwendigkeit einer Chemotherapie verordnet.
Diagnostik der Hämaturie und von Raumforderungen
Bei Beschwerden wie Makrohämaturie, Mikrohämaturie, Anämie und allgemeiner Schwäche wird obligat eine umfassende Untersuchung durchgeführt: Zystoskopie (eine diagnostische Zystoskopie wird unabhängig vom Alter routinemäßig durchgeführt), MRT der Harnblase (zur besseren Weichteildarstellung) und CT zur Beurteilung der übrigen Harnwege einschließlich der Nieren. Die Quelle der Hämaturie kann jeder beliebige Abschnitt sein — Nieren, Ureteren, Harnblase, Prostata oder Urethra, weshalb die diagnostische Suche nicht nur auf die Harnblase beschränkt sein darf.
Bei Männern ist es bei Hämaturie ratsam, abzuklären, ob Blutbeimischungen im Sperma vorliegen: Das Fehlen von Blut im Sperma bei gleichzeitiger Hämaturie spricht eher für eine Nieren- oder Harnblasenpathologie als für ein Prostataleiden. Zudem wird der Spiegel des prostata-spezifischen Antigens (PSA) als ein recht spezifischer Marker für Prostatapathologien berücksichtigt.
Jede atypische Läsion der Blasenschleimhäute, einschließlich ulkusähnlicher Defekte, erfordert eine obligate Biopsie, da gutartige Befunde wesentlich seltener sind als Karzinome. Eine morphologische Verifizierung ist vor Beginn der Therapie zwingend erforderlich: Es wurden Fälle beschrieben, in denen tumorverdächtige Befunde sich als hämorrhagische Zystitis oder großer Polyp herausstellten.
Vorgehen bei unterschiedlichen Tumorabdrucken und -lokalisationen
Kleine Tumoren (bis 4–5 cm) mit Stiel oder breiter Basis können im Rahmen einer Standard-TUR en bloc abgetragen werden. Bei großen Befunden (ca. 10–12 cm) wird zur Gewinnung von morphologischem Material lediglich eine TUR-Biopsie durchgeführt, da eine vollständige Entfernung technisch nicht möglich ist.
Die Bestimmung des histologischen Subtyps ist für die Therapiewahl von fundamentaler Bedeutung: Das Urothelkarzinom spricht gut auf platinbasierte Chemotherapien an, während das Plattenepithelkarzinom besser auf Strahlentherapie anspricht. Beim papillären Karzinom bei jungen Patienten ohne Begleiterkrankungen hat eine chirurgische Behandlung mit neoadjuvanter Chemotherapie nach dem Schema Gemcitabin + Cisplatin Priorität.
Bei einer durch den Tumor bedingten Harnabflussstörung infolge Kompression der Ureterostie ist die Einlage einer Ureteresschiene oder eine perkutane Nephrostomie (im Gegensatz zur Nephrektomie — der operativen Nierenentfernung) zur Entlastung der oberen Harnwege vor der weiteren Behandlung indiziert.
Invasive Karzinome und erweiterte Operationen
Bei histologisch bestätigter Muscularis-Invasion (Stadium T2 und höher) ist eine chirurgische Behandlung — Zystektomie — indiziert, welcher eine neoadjuvante Chemotherapie zur Tumorverkleinerung vorausgeht. Vor der Operation wird obligat ein kleines Becken-MRT durchgeführt, um die Ausdehnung des Prozesses einschließlich einer Beteiligung von Uterus, Zervix und Ureteren zu beurteilen.
Bei massiver lokaler Ausdehnung kann eine kombinierte En-bloc-Entfernung der Harnblase und benachbarter kleiner Beckenorgane (sogenanntes „stilles kleines Becken“) erforderlich sein, vergleichbar mit dem operativen Umfang bei gynäkologischen Krebserkrankungen. Die Entscheidung zur operativen Behandlung wird stets im onkologischen Konsil besprochen, wobei das Recht auf Operationsverweigerung beim Patienten verbleibt; in solchen Fällen werden Alternativen einschließlich einer Immuntherapie mit monoklonalen Antikörpern in Betracht gezogen.
Schlüsselpunkte
- Das Staging des Harnblasenkarzinoms umfasst die Stadien Ta, Tis, T1–T4 in Abhängigkeit von der Invasionstiefe des Tumors.
- High-Grade-Tumoren und multiple Befunde stellen unabhängig von der Invasion eine Indikation für eine intravesikale Chemotherapie dar.
- Nachuntersuchungen nach einer Operation oder intravesikalen Chemotherapie erfolgen frühestens nach 1–3 Monaten.
- Bei Hämaturie ist eine umfassende Suche nach der Blutungsquelle erforderlich: Nieren, Ureteren, Harnblase, Prostata, Urethra.
- Jeder atypische Harnblasenbefund erfordert vor Therapiebeginn eine Biopsie und morphologische Verifizierung.
- Der histologische Tumorsubtyp bestimmt die Wahl zwischen platinbasierter Chemotherapie und Strahlentherapie.
- Bei Invasion der Muskularis ist eine chirurgische Behandlung mit vorangegangener neoadjuvanter Chemotherapie indiziert.
- Die Entscheidung über die Therapietaktik bei urologischen Krebspatienten wird kollegial im Konsil unter Berücksichtigung des Alters und des Patientenwillens getroffen.