Definition und Klassifikation nach Schweregrad
Anämie ist ein Absinken des Hämoglobinspiegels unter den Normwert. Die Norm wird entweder von Berufsverbänden in ihren Leitlinien oder von Laboren auf Basis eigener Populationsreferenzen festgelegt. In der klinischen Praxis orientiert man sich praktischerweise an den WHO-Normen. Die Einteilung der Anämien nach Schweregrad hat praktische Relevanz: Bei schwerer Anämie wird eine Transfusion in Betracht gezogen. Die Hämoglobinwerte unterscheiden sich für Männer, Frauen und Schwangere: Frauen haben einen chronischen physiologischen Blutverlust (Menstruation), während sich bei Schwangeren eine physiologische Hämodilution entwickelt.
Klinische Manifestationen
Für alle Anämien unabhängig von ihrer Ursache sind allgemeine Symptome charakteristisch, die mit Hypoxie zusammenhängen: Müdigkeit, Dyspnoe, Verstärkung einer Angina pectoris. Das Blut ist weniger mit Hämoglobin gesättigt, was sich in Blässe äußert, zudem ist es weniger viskös, weshalb es schneller durch die Gefäße fließt – daher systolisches Geräusch über der Aorta, Spaltung des zweiten Herztons und pulssierende Ohrgeräusche.
Einzelausprägungen von Anämien weisen spezifische Symptome auf:
- Eisenmangelanämie – Pica-Syndrom (Pica) und Restless-Legs-Syndrom
- Vitamin-B12-Mangel – Parästhesien, Ataxie, Aphthen der Mundschleimhaut
- Hämolytische Anämien – Ikterus
Ätiologie und Physiologie der Erythropoese
Anämien werden nach ihrem Mechanismus unterteilt in akuten Blutverlust, gestörte Erythrozytenproduktion und Hämolyse (Zerstörung von Erythrozyten). Eine gestörte Produktion kann mit dem Mangel an Substanzen, die für die Hämoglobinsynthese oder für die Proliferation und Differenzierung von Knochenmarkszellen notwendig sind, chronischen Erkrankungen, Toxinen, Leber- und Nierenerkrankungen, Endokrinopathien oder einer direkten Schädigung des Knochenmarks zusammenhängen.
Für die Zelldifferenzierung im Knochenmark sind Erythropoetin renalen Ursprungs sowie Vitamin B12 und Folsäure erforderlich, die ausschließlich über den Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden. Für die Resorption von B12 ist der im Magen gebildete Intrinsic Factor erforderlich. Hämoglobin besteht aus Häm, Protein und Eisen – ein Defekt einer beliebigen Komponente beeinträchtigt die Hämoglobinbeladung des Erythrozyten. Eisen wird mithilfe des Proteins Ferroportin resorbiert und durch Transferrin zum Knochenmark transportiert; beim Abbau alter Erythrozyten in der Milz wird Eisen als Ferritin gespeichert und wiederverwendet. Die Leber kann die Eisenaufnahme durch eine gesteigerte Produktion von Hepcidin als Reaktion auf eine Entzündung blockieren.
Labordiagnostik
Wichtige Erythrozytenindizes sind MCV (mittleres corpuskuläres Erythrozytenvolumen) und der Retikulozytenindex – die übrigen Parameter (MCH, MCHC, RDW) sind辅助 (hilfreich). Im großen Blutbild wird zudem die BSG als Entzündungsmarker beurteilt, und die Ausstrichmikroskopie erlaubt die Beurteilung der Erythrozytenmorphologie und der Neutrophilensegmentierung.
Im klinisch-chemischen Labor werden die Parameter des Vitamin-B12- und Folsäurestoffwechsels, Hämolysemarker (Haptoglobin, Lactatdehydrogenase, indirektes Bilirubin, Coombs-Test) sowie Eisenstoffwechselparameter untersucht: Ferritin, Transferrin, Serumeisen und Transferrinsättigung. Die moderne diagnostische Klassifikation baut auf dem MCV auf: Anämien werden in mikrozytäre, normozytäre und makrozytäre unterteilt. Es ist wichtig zu bedenken, dass sowohl die mikrozytäre als auch die makrozytäre Anämie – mit Ausnahme der meisten hereditären Formen – als normozytäre Anämie beginnen kann.
Mikrozytäre Anämien
Die mikrozytäre Anämie ist mit einer Störung der Hämoglobinsynthese auf Ebene der Proteinketten (Hämoglobinopathien, insbesondere Thalassämie), des Häms (sideroblastäre Anämie, Bleivergiftung) oder des Eisens (Resorptionsstörung, chronischer Blutverlust, Anämie bei chronischen Erkrankungen) verbunden.
Der diagnostische Algorithmus beginnt mit der Bestimmung von Ferritin (Zielnorm: 30 ng/ml, was die Sensitivität im Vergleich zum Laborreferenzbereich von 10–14 ng/ml deutlich erhöht). Bei erniedrigtem Ferritin wird die Diagnose einer Eisenmangelanämie gestellt. Ist das Ferritin erhöht, wird der Mentzer-Index (MCV/Erythrozytenzahl) berechnet: Ein Wert unter 13 weist auf eine wahrscheinliche Thalassämie hin, was durch eine Hämoglobinelektrophorese bestätigt wird. Bei Erhöhung der Akute-Phase-Marker wird eine Anämie bei chronischer Erkrankung diagnostiziert.
Kriterien der Eisenmangelanämie: Ferritin unter 30 ng/ml, Transferrinsättigung unter 20 %, Erhöhung der löslichen Transferrinrezeptoren über 1,52 mg/l. Ursachen neben Blutverlust sind hypazide Zustände, Zöliakie, Helicobacter-pylori-Infektion, Einnahme von Protonenpumpenhemmern. Die Behandlung beginnt mit oralem Eisen (vorzugsweise Fe2+, bei schlechter Verträglichkeit Fe3+); bei Unwirksamkeit oder schwerem Verlauf wird auf eine intravenöse Gabe mit Dosisberechnung nach Gewicht und Zielhämoglobin umgestellt. Die Ursache des Eisenmangels muss unbedingt ermittelt werden: Bei menstruierenden Frauen ohne Alarmsymptome kann man sich auf die Behandlung beschränken, bei Männern und nicht menstruierenden Frauen werden ÖGD und Koloskopie zur Suche nach einer Blutungsquelle durchgeführt.
Normozytäre und makrozytäre Anämien
Eine normozytäre Anämie ist typisch für akuten Blutverlust, chronische Nierenerkrankung (Erythropoetinmangel), Knochenmarkschädigung durch Toxine oder Tumore, Hämolyse und Hypothyreose. Diagnostischer Algorithmus: Ausschluss einer Hämolyse über Retikulozyten, danach Suche nach Anämie bei chronischer Erkrankung, Mangelanämien, Beurteilung der Leber-, Nieren- und Schilddrüsenfunktion.
Die makrozytäre Anämie (MCV über 100 fl) wird unterteilt in megaloblastäre (Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel, Medikamententoxizität, hereditäre DNS-Synthesestörungen) und nicht-megaloblastäre (Lebererkrankungen, Alkohol, Hypothyreose, Retikulozytose) Formen. Ein Vitamin-B12-Mangel verursacht nicht nur eine Anämie, sondern auch neurologische Symptome – Ataxie, periphere Neuropathie, kognitive Beeinträchtigungen; eine häufige Ursache ist eine autoimmune Gastritis mit Antikörpern gegen den Intrinsic Factor (perniziöse Anämie) sowie die Einnahme von Metformin. Ein Folsäuremangel führt zu keinen neurologischen Manifestationen. Die Diagnostik bei grenzwertigen B12-Werten umfasst Homocystein und Methylmalonsäure.
Hämolytische Anämien
Die Hämolyse wird klassifiziert in exogen (Antikörper, Infektionen, Toxine, mechanisches Trauma) und endogen (Defekt der Erythrozytenmembran, von Enzymen oder Hämoglobin) sowie in intravaskulär und extravaskulär. Bei der intravaskulären Hämolyse gelangt Hämoglobin mit dem Risiko eines akuten Nierenversagens in die Blutbahn, wobei Haptoglobin stärker abfällt. Spezifische Symptome der Hämolyse sind Rückenschmerzen, Hämaturie, Hypotonie, Ikterus, Splenomegalie und Gallensteine.
Hauptformen:
- Autoimmunhämolytische Anämie – Wärme- (IgG) und Kälteaglutinin-Typ (IgM), Diagnose mittels Coombs-Test
- Mikroangiopathische hämolytische Anämie – TTP, HUS, DIC, schwere Präeklampsie und HELLP-Syndrom, Diagnose über Schistozyten bei negativem Coombs-Test
- Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel – oxidative Hämolyse bei Infektionen und Einnahme bestimmter Medikamente
- Herditäre Sphärozytose und Sichelzellanämie – hereditäre Membran- und Hämoglobinopathien mit charakteristischen Komplikationen (aplastische Krise, vasookklusive Krisen, akutes Thoraxsyndrom)
Laborbefunde bei Hämolyse: Erhöhung der Lactatdehydrogenase, Erniedrigung von Haptoglobin, Retikulozytose über 2 %, Erhöhung des indirekten Bilirubins. Vor einer Splenektomie, die bei einigen hämolytischen Anämien eingesetzt wird, ist wegen des erhöhten Risikos von Infektionen mit bekapselten Mikroorganismen eine Impfung gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae erforderlich.
Schlüsselpunkte
- Anämie wird anhand des Hämoglobin-Normwerts diagnostiziert, welcher nach Geschlecht und physiologischem Zustand variiert
- Der wichtigste diagnostische Kriterium für die Klassifikation von Anämien in der modernen Praxis ist das Erythrozytenvolumen (MCV)
- Bei mikrozytärer Anämie ist der erste Schritt die Bestimmung von Ferritin mit einem Schwellenwert von 30 ng/ml
- Eine Anämie bei chronischer Erkrankung geht mit einer Erhöhung von Ferritin als Akute-Phase-Protein vor dem Hintergrund eines funktionellen Eisenmangels einher
- Ein Vitamin-B12-Mangel äußert sich im Gegensatz zum Folsäuremangel durch neurologische Symptome
- Bei Hämolyse sind die Schlüsselmarker die Erhöhung von LDH und Retikulozyten sowie die Erniedrigung von Haptoglobin
- Ein negativer Coombs-Test bei Vorliegen von Schistozyten weist auf eine mechanische und nicht auf eine immunologische Hämolyse hin
- Vor einer Splenektomie ist die Impfung gegen bekapselte Mikroorganismen obligatorisch