Anatomie und Physiologie der Schilddrüse
Die Schilddrüse befindet sich vor der Trachea, unterhalb des Schildknorpels, etwa einen Zentimeter unterhalb des Adamsapfels. Diese Lage macht sie der Palpation zugänglich, was für Internisten, Chirurgen und Onkologen bei der Beurteilung von Größe, Konsistenz und dem Vorhandensein von Knoten wichtig ist.
Die Drüse besteht aus Follikeln. Im Zentrum des Follikels befindet sich Kolloid, das Thyreoglobulin enthält, welches die Hormone T3 und T4 bindet. An der Peripherie des Follikels liegen Thyrozyten, die Jod aufnehmen, T3 und T4 im Kolloid speichern und in das Blut abgeben.
Die Schilddrüse synthetisiert drei Hormone:
- T3 (Trijodthyronin) — beeinflusst aktiv den Gewebestoffwechsel
- T4 (Thyroxin) — ist weniger aktiv, wird jedoch in peripheren Geweben mithilfe von Dejodasen in T3 umgewandelt
- Calcitonin — ist am Calciumstoffwechsel beteiligt und dient als Marker für das medulläre Schilddrüsenkarzinom
Gesondert zu erwähnen ist Procalcitonin — es wird in Fettgewebezellen synthetisiert, ist ein Marker für bakterielle Entzündungen und wird in der Diagnostik und Prognose der Sepsis eingesetzt.
Synthese der Schilddrüsenhormone
Für die Hormonsynthese benötigt der Thyrozyt Aminosäuren und Jod. Aminosäuren bilden Thyreoglobulin, das in das Kolloid gelangt und an das Tyrosin — die Grundlage der zukünftigen T3- und T4-Hormone — gebunden wird. Jod gelangt über den Natrium-Jodid-Symporter in die Zelle.
Im Kolloid wird Jod mithilfe des Enzyms Thyreoperoxidase an Tyrosin angelagert: Ein Atom ergibt Mono-Jod-Tyrosin, zwei Atome ergeben Di-Jod-Tyrosin. Die Verbindung von Mono-Jod-Tyrosin mit Di-Jod-Tyrosin bildet T3 (drei Jodatome), und die Verbindung von zwei Di-Jod-Tyrosin-Molekülen bildet T4 (vier Jodatome).
Das Thyreoglobulin kehrt in die Zelle zurück, wo T3 und T4 abgespalten werden und in den Blutkreislauf gelangen. Nicht reagiertes Mono- und Di-Jod-Tyrosin gibt das Jod zur Wiederverwendung an den zellulären Speicher zurück.
Die Regulation des gesamten Prozesses erfolgt durch das Hormon TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon), welches an den TSH-Rezeptor bindet und die Aktivität der Thyreoperoxidase, die Endozytose von Thyreoglobulin sowie den Jodtransport steuert. Man unterscheidet drei Regulationsebenen: Hypothalamus (Thyoliberin) → Hypophysenvorderlappen (TSH) → Schilddrüse (T3, T4), mit negativer Rückkopplung von T3/T4 auf Hypothalamus und Hypophyse.
Mechanismen von Funktionsstörungen: Thyreotoxikose und Hypothyreose
Auf biochemischer Ebene kann es zur Bildung von Antikörpern gegen verschiedene Komponenten des Systems kommen:
- Antikörper gegen den TSH-Rezeptor — können stimulierend (verursachen Morbus Basedow), blockierend oder neutral sein; sie werden in der Diagnostik der Thyreotoxikose eingesetzt
- Antikörper gegen Thyreoglobulin
- Antikörper gegen TPO (Thyreoperoxidase) — der Hauptmarker bei der Diagnose der Hypothyreose
Ein Jodüberschuss hemmt vorübergehend die Thyreoperoxidase (Wolff-Chaikoff-Effekt), wonach die Drüse beginnt, Hormone noch aktiver zu synthetisieren. Dieser Effekt wird genutzt, um die Schilddrüse bei Strahlenschäden vor radioaktivem Jod zu schützen.
Es ist wichtig, folgende Begriffe zu unterscheiden: Thyreotoxikose — der verstärkte Einfluss der Hormone T3 und T4 auf die Gewebe des Organismus (kann durch Drüsenhyperfunktion oder deren Destruktion verursacht werden), während Hyperthyreose einen Sonderfall der Thyreotoxikose darstellt, der spezifisch mit einer überschüssigen Hormonproduktion der Drüse selbst zusammenhängt. Nach der Lokalisation der Läsion werden primäre, sekundäre (hypophysäre) und tertiäre (hypothalamische) Formen der Hypothyreose und Hyperthyreose unterschieden.
Klinische Manifestationen von Hypothyreose und Hyperthyreose
Die Symptome entwickeln sich langsam über Wochen und Monate hinweg. Ein akutes Auftreten von Schwäche ist für Schilddrüsenerkrankungen nicht typisch.
- Stoffwechsel: bei Hypothyreose — verminderte Kältetoleranz, Gewichtszunahme, verminderter Appetit; bei Hyperthyreose — Hitzeintoleranz, Gewichtserniedrigung, gesteigerter Appetit
- Kognitiver Bereich: Müdigkeit oder Reizbarkeit bei beiden Zuständen
- Herz: verminderte Funktion bei Hypothyreose, gesteigerte Funktion bei Hyperthyreose
- Haut: kalt und trocken bei Hypothyreose, warm und feucht bei Hyperthyreose
- Magen-Darm-Trakt: Verstopfung bei Hypothyreose, häufiger Stuhlgang bei Hyperthyreose
- Muskeln: Krämpfe und Schmerzen, Myopathie und Schwäche treten bei beiden Zuständen auf
- Ödeme durch Flüssigkeitsansammlung in Glykosaminoglykanen sind bei beiden Zuständen möglich
Die Mehrheit der Symptome ist unspezifisch. Relativ spezifische Zeichen sind Exophthalmus (bei Thyreotoxikose) und das prätibiale Ödem an der Vorderseite des Unterschenkels.
Ursachen und Diagnostik der primären Hypothyreose
Die Hauptursachen der primären Hypothyreose:
- Hashimoto-Thyreoiditis — schmerzlos, mit TPO-Antikörpern, die häufigste Ursache
- subakute Thyreoiditis — entwickelt sich nach einer Infektion, erhöht zunächst den T3/T4-Spiegel durch Destruktion, vermindert danach die Schilddrüsenfunktion
- lymphozytäre Thyreoiditis — schmerzloser Verlauf, schwer zu diagnostizieren
- granulomatöse Thyreoiditis — geht mit Nackenschmerzen einher
- iatrogene Ursachen — Einnahme von Amiodaron und anderen Medikamenten
- Jodmangel — führt zu einer kompensatorischen Vergrößerung der Drüse (Struma) infolge eines ansteigenden TSH-Spiegels
- Riedel-Thyreoiditis — eine seltene Form
- Schilddrüsendysplasie — ein angeborener Zustand
Hypothyreose tritt bei Frauen dreimal häufiger auf als bei Männern.
Der diagnostische Algorithmus beginnt mit der Bestimmung von TSH als dem sensitivsten Marker:
- normaler TSH-Wert — eine Schilddrüsenerkrankung ist unwahrscheinlich (Referenzwerte bis 2,5 als Norm für alle anzusehen ist eine fehlerhafte Praxis)
- erhöhter TSH-Wert bei niedrigem T4 — primäre Hypothyreose
- erhöhter TSH-Wert bei normalem T4 — subklinische Hypothyreose
- niedriger TSH-Wert bei niedrigem T4 — sekundäre oder tertiäre Hypothyreose, erfordert eine Untersuchung der Hypophyse
Aufgrund der physiologischen Variabilität von TSH (tägliche Schwankungen, Einfluss körperlicher Belastung) wird empfohlen, die Analyse im Abstand von mindestens einem Monat zu wiederholen.
Behandlung der primären Hypothyreose und Notfallsituationen
Die Grundlage der Behandlung ist eine lebenslange Substitutionstherapie mit Levothyroxin in einer Dosierung von 0,9 bis 1,8 µg/kg unter Berücksichtigung von Alter, Begleiterkrankungen und kardialem Risiko. Bei Patienten über 50 Jahren und mit hohem kardialen Risiko wird die Therapie mit einer niedrigen Dosis (ca. 25 µg) begonnen, um eine Belastung des Myokards und eine Verschlimmerung der Angina pectoris zu vermeiden.
Die TSH-Kontrolle erfolgt höchstens alle 6 Wochen, da die Halbwertszeit von Levothyroxin etwa eine Woche beträgt und es Zeit braucht, um eine Gleichgewichtskonzentration zu erreichen. Das Präparat wird eine Stunde vor den Mahlzeiten eingenommen, getrennt von Calcium-, Eisen- und Protonenpumpenhemmern, welche die Resorption verringern. Die Wirksamkeit der Therapie wird zudem durch Helicobacter-pylori-Infektionen, autoimmune Gastritis, Zöliakie und mangelnde Therapieadhärenz beeinflusst.
Subklinische Hypothyreose (erhöhtes TSH bei normalem T4) — ein Zustand mit uneinheitlichem Vorgehen. Bei einem TSH-Wert unter 10 und normalem T4 ist keine aktive Behandlung indiziert; bei einem TSH-Wert über 10 ist ein Levothyroxin-Kurs möglich, zudem wird eine Therapie bei geplanter Schwangerschaft oder hohem kardiovaskulären Risiko diskutiert.
Myxödemkoma — ein seltenes Notfallsituation mit dreistelligen TSH-Werten, die sich vor dem Hintergrund einer länger bestehenden Hypothyreose unter dem Einfluss von auslösenden Faktoren (Trauma, Infektion, Medikamente einschließlich Lithium) entwickelt. Es manifestiert sich durch Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma und einem Myxödem. Die Diagnostik umfasst die Bestimmung von TSH, T3, T4, Cortisol und Blutzucker. Die Behandlung erfordert die dringende intravenöse Verabreichung von Levothyroxin und Liothyronin in Kombination mit intravenösem Hydrocortison zur Prophylaxe einer Nebennierenrindeninsuffizienz, die im Anfangsstadium schwer auszuschließen ist.
Schlüsselpunkte
- Die Schilddrüse synthetisiert T3, T4 und Calcitonin; die Regulation erfolgt über die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse mittels TSH.
- Thyreotoxikose ist die verstärkte Wirkung von Schilddrüsenhormonen auf das Gewebe, Hyperthyreose ist ein Sonderfall davon bei Drüsenhyperfunktion.
- Die Symptome von Hypo- und Hyperthyreose entwickeln sich langsam und sind größtenteils unspezifisch, mit Ausnahme von Exophthalmus und prätibialem Ödem.
- Die Diagnostik beginnt mit TSH, danach wird T4 zur Bestimmung des Grades und der Ebene der Störung bewertet.
- Die Hauptursache der primären Hypothyreose ist die Hashimoto-Thyreoiditis mit TPO-Antikörpern.
- Levothyroxin ist das Medikament der Wahl für die lebenslange Substitutionstherapie, die Dosis wird individuell angepasst mit TSH-Kontrollen alle 6 Wochen.
- Subklinische Hypothyreose erfordert vor allem bei TSH-Werten über 10 oder bei zusätzlichen Risikofaktoren eine Behandlung.
- Myxödemkoma ist ein seltenes, lebensbedrohliches Krankheitsbild, das eine sofortige Hormontherapie und Glukokortikoide erfordert