Definition und Klassifikation der Pneumonie
Pneumonie ist eine Entzündung der Lunge. Die Klassifikation ist wichtig, um die Prognose zu verstehen, typische Erreger zu bestimmen und die Behandlungsstrategie auszuwählen.
Die pathanatomische Klassifikation umfasst Lobärpneumonie, Bronchopneumonie und interstitielle Pneumonie. Sie unterscheiden sich hinsichtlich des Ausmaßes und der Art der Lungenbeteiligung sowie der typischen Erreger.
Nach der Art des Erregers unterscheidet man typische und atypische Pneumonie:
- Typische Pneumonie wird durch extrazelluläre Erreger wie Streptococcus pneumoniae verursacht. Sie ist charakterisiert durch ein ausgeprägtes klinisches Bild, hohes Fieber und eine deutliche Verschattung im Röntgenbild.
- Atypische Pneumonie wird durch intrazelluläre Erreger wie Mykoplasmen verursacht. Der Verlauf ist milder, das Röntgenbild kann verschwommen sein, was die Abgrenzung zur Bronchitis erschwert. Sie erfordert eine andere antibakterielle Therapie.
Die wichtigste Klassifikation zur Festlegung der Taktik ist die Unterteilung nach dem Infektionsort: ambulant erworbene Pneumonie und nosokomiale Pneumonie. Die ambulant erworbene Pneumonie steht in keinem Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt und weist eine typische und vorhersagbare Flora auf. Die nosokomiale Pneumonie entwickelt sich 48–72 Stunden nach der Krankenhausaufnahme oder innerhalb von 4 Wochen nach der Entlassung, ist mit antibiotikaresistenten Erregern assoziiert, verläuft oft schwer und kann mit einer Beatmung assoziiert sein. Die Angabe „ambulant erworben“ oder „nosokomial“ muss in der Diagnoseformulierung zwingend enthalten sein.
Klinisches Bild und körperliche Untersuchung
Klassische Symptome der Pneumonie: Dyspnoe, febriles Fieber, Husten, pleuritischer Brustschmerz und Fatigue. Bei Säuglingen, älteren und immunkomprommierten Patienten kann das klassische Bild fehlen: Bei Älteren ist die erste Manifestation oft eine Bewusstseinsstörung oder kognitive Beeinträchtigung ohne ausgeprägtes Fieber.
Bei der Auskultation zeigt sich:
- feinblasige Rasselgeräusche und Krepitation;
- abgeschwächte Atemgeräusche;
- bronchiales Atmen bei vorhandener Konsolidierung;
- verstärkte Bronchophonie.
Bei Perkussion und Palpation lassen sich ein gedämpfter Perkussionsschall, ein verstärkter Stimmfremitus und ein Zurückbleiben einer Thoraxhälfte bei der Atmung feststellen.
Primäre Diagnostik
Beim Erstkontakt des Patienten (Notaufnahme oder ambulante Sprechstunde) sind eine Laborblutuntersuchung und bildgebende Verfahren ausreichend. Die Röntgenthoraxaufnahme wird in erster Linie durchgeführt, CT ist unklaren Fällen oder bei Komorbiditäten wie COPD vorbehalten.
Das Röntgenbild bestätigt die Diagnose und bestimmt das Ausmaß des Lungenparenchymschadens, die Blutuntersuchung hilft, den Schweregrad einzuschätzen und das weitere Vorgehen festzulegen.
Die Pneumonie ist eine klinische Diagnose: Die Entscheidung wird auf Basis einer Gesamtschau der Daten getroffen, da der klassische Satz von Symptomen (Rasselgeräusche, Fieber, Blutveränderungen) möglicherweise nicht vollständig vorliegt. Die Wahl zwischen Röntgen und CT basiert auf klinischem Denken und nicht auf einem starren Algorithmus.
Schweregradbeurteilung und Wahl des Behandlungsortes
Die erste Schlüsselfrage lautet, wo der Patient behandelt werden soll. Dafür werden die Skalen CURB-65 und PSI angewendet. CURB-65 ist einfacher und kann ohne Taschenrechner berechnet werden, PSI berücksichtigt mehr Faktoren und erfordert eine spezialisierte Berechnung, identifiziert aber genauer die Patienten, die wirklich von einer Hospitalisierung profitieren. Die Modifikation von CURB-65 ohne Harnstoffwert wird als CRB-65 bezeichnet und erlaubt eine Taktikeinschätzung ohne Labordaten, wobei der Schwellenwert um 1 Punkt sinkt: 0 Punkte – ambulante Behandlung, 1 Punkt oder mehr – stationäre Behandlung.
Entscheidungsalgorithmus:
- Einschätzung lebensbedrohlicher Zustände – septischer Schock oder akute respiratorische Insuffizienz mit Beatmungsbedarf; bei Vorliegen ist eine sofortige Aufnahme auf die Intensivstation indiziert;
- Prüfung der Möglichkeit einer häuslichen Behandlung – Vorhandensein von Pflege, kognitiven oder psychischen Störungen, Fähigkeit, Tabletten zu schlucken;
- Sättigungsmessung – ein stabiler Wert über 92 % erlaubt eine ambulante Behandlung;
- Anwendung der CURB-65- oder PSI-Skala für die endgültige Entscheidung.
Bei der Hospitalisierung werden zusätzlich Kriterien für die Verlegung auf die Intensivstation bewertet: Hypotension, Temperatur unter 36 °C, Atemfrequenz über 30/min, PaO2/FiO2-Verhältnis unter 250, Harnstoffstickstoff über 7, Leukopenie, Thrombozytopenie und multilobulärer Lungenbefall. Bei drei oder mehr Kriterien ist eine intensivmedizinische Behandlung indiziert, bei zwei oder weniger auf der Normalstation.
Antibiotikatherapie
Die ambulante Behandlung hängt vom Alter und den Komorbiditäten des Patienten ab. Patienten unter 65 Jahren ohne strukturelle Lungenerkrankungen und signifikante Komorbiditäten benötigen kein Amoxicillin mit Clavulansäure – Amoxicillin-Monotherapie wird bevorzugt, was Antibiotikaresistenzen und das Risiko einer Clavulansäure-induzierten Diarrhö senkt. Eine Kombination mit Clavulansäure ist für Patienten über 65 Jahre oder mit Komorbiditäten indiziert.
Bei Verdacht auf atypische Erreger gibt es zwei Ansätze: entweder sofortiges Kombinieren des Basisantibiotikums mit einem Medikament gegen atypische Erreger oder Verordnung einer Basistherapie und Hinzufügen eines atypischen Wirkspektrums bei deren Unwirksamkeit.
Eine Makrolid-Monotherapie (Clarithromycin, Azithromycin) bei Beta-Laktam-Allergie ist nur zulässig, wenn die Pneumokokken-Resistenz gegen Makrolide unter 25 % liegt; in Russland hat sich dieser Wert 24–25 % genähert, daher wird eine Makrolid-Monotherapie nicht empfohlen. Bei einer Kombination aus Beta-Laktam-Allergie und QT-Zeit-Verlängerung (unter Sotalol- oder Amiodaron-Einnahme) ist Doxycyclin das Medikament der Wahl.
Im Krankenhaus hängt die Therapiewahl vom Vorliegen von Risikofaktoren für MRSA und *Pseudomonas aeruginosa* ab (bekannte Kolonisation, durchgemachte Infektion, mikroskopische Befunde, Krankenhausaufenthalt mit intravenösen Antibiotika in den letzten drei Monaten):
- ohne Risikofaktoren – ein antipneumokokkales Beta-Laktam mit Doxycyclin oder Makrolid oder eine Respiratorfluorchinolon-Monotherapie;
- MRSA-Risiko – Vancomycin oder Linezolid wird hinzugefügt;
- Risiko für *Pseudomonas aeruginosa* – ein antipseudomonales Beta-Laktam oder Fluorchinolon;
- bei Beta-Laktam-Allergie (außer lebensbedrohlichen Reaktionen) werden Fluorchinolone eingesetzt, bei Risiko für *Pseudomonas aeruginosa* – Levofloxacin mit Aztreonam und einem Aminoglykosid.
Die Wirksamkeit der Therapie wird anhand des Temperaturabfalls innerhalb von 24–48 Stunden beurteilt. Die Kursdauer beträgt mindestens 5 Tage, bei anhaltenden Symptomen bis zu 7 Tage. Husten, Fatigue, Auskultationsbefunde und das Röntgenbild können nach klinischer Genesung persistieren und sind keine Kriterien für den Behandlungserfolg, da röntgenologische Veränderungen bis zu einem Monat anhalten können.
Weiterführende Diagnostik und Nachbeobachtung
Bei der Hospitalisierung werden die beim Erstkontakt durchgeführten Analysen wiederholt und durch Blutkultur, Sputummikroskopie und -kultur, Pneumokokken- und Legionellen-Antigen-Nachweis sowie Rachensputum-PCR ergänzt. Blutkultur, Mikroskopie und Sputumkultur sind die am meisten erwünschten Untersuchungen.
Nach Erregernachweis wird die Therapie auf zielgerichtete Medikamente deeskaliert, und bei positivem Ansprechen wird der Patient von der intravenösen oder intramuskulären auf die orale Einnahme umgestellt. Procalcitonin kann als Marker für die Entscheidung zum Absetzen der Antibiotikatherapie verwendet werden, jedoch nicht als Kriterium für deren Notwendigkeit.
Bei fehlender Rückbildung der Pneumonie muss nach resistenten Erregern gesucht werden; Bronchoskopie, CT und in Einzelfällen Thorakoskopie sollten erwogen sowie Tuberkulose und Lungenkarzinom ausgeschlossen werden. Patienten mit Lungenkrebs-Risikofaktoren wird ein Kontrollröntgen 4 Wochen nach Genesung empfohlen.
Schlüsselpunkte
- Die Pneumonie wird pathanatomisch, nach Erregertyp (typisch/atypisch) und nach Infektionsort (ambulant erworben/nosokomial) klassifiziert – letzteres bestimmt die Behandlungstaktik.
- Bei älteren und immunkomprommierten Patienten kann die klassische Symptomatik fehlen, wobei eine Bewusstseinsstörung das erste Anzeichen sein kann.
- Die primäre Diagnostik umfasst Blutuntersuchung und Röntgenthorax; CT ist unklaren Fällen vorbehalten.
- Die Skalen CURB-65/CRB-65 und PSI werden zur Bestimmung des Behandlungsortes – ambulant oder stationär – eingesetzt.
- Kriterien für die Aufnahme auf die Intensivstation umfassen Hypotension, schwere Tachypnoe, niedrige PaO2/FiO2-Werte, Leuko- und Thrombozytopenie sowie multilobulären Befall.
- Amoxicillin mit Clavulansäure ist für Patienten unter 65 Jahren ohne Komorbiditäten nicht erforderlich.
- Die Makrolid-Monotherapie ist aufgrund steigender Pneumokokken-Resistenzen in Russland eingeschränkt.
- Der Temperaturabfall innerhalb von 24–48 Stunden ist das Hauptkriterium für den Therapieerfolg; Röntgen und Auskultation hinken dem klinischen Bild hinterher.