Nierenzyste: Diagnostische Richtlinien
Nierenzysten sind stets flüssigkeitsgefüllt und weisen keinen echten Hohlraum auf. Wichtige Regel: Nierenzysten dürfen nicht biopsiert werden. Erstens liefert die Punktion lediglich Flüssigkeitsmaterial, das keine valide histologische Untersuchung ermöglicht. Zweitens kann ein Anstechen der Kapsel bei maligner Natur des Inhalts zur Streuung von Tumorzellen im Organismus und zur Entwicklung einer Karzinose führen. Diese Einschränkung gilt nicht nur für die Nieren, sondern auch für andere Organe mit Verdacht auf maligne Prozesse, wie beispielsweise die Brustdrüsen.
Ein Tympanon im Bereich des Hypochondriums ist in der klinischen Praxis meist nicht auf Nierenpathologien, sondern auf Darmgasansammlungen im Kolon zurückzuführen, was bei der körperlichen Untersuchung berücksichtigt werden muss.
Fall 1: Nierentumor und Resektion
Patient ca. 50 Jahre alt, somatisch stabil, ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen. Im CT zeigte sich ein Nierentumor von ca. 30×26×27 mm ohne Anzeichen einer Infiltration der Nierenkapsel und der Gerota-Faszie. Bei geringer Tumorgröße und fehlendem Einwachsen in Nachbarstrukturen ist eine Nierenparenchymresektion (nierenerhaltende Operation) indiziert.
Histologischer Befund nach der Operation — Onkozytom. Hierbei handelt es sich um eine gutartige Neoplasie, die von Urologen und nicht von Onkologen behandelt und kontrolliert wird. Onkozytome werden trotz ihrer Benignität aus zwei Gründen entfernt:
- Eine zuverlässige Differenzierung zwischen gutartigem und bösartigem Charakter des Tumors ist erst nach chirurgischem Eingriff und histologischer Untersuchung möglich;
- Onkozytome neigen zum Wachstum und können im Laufe der Zeit benachbarte Nierenstrukturen komprimieren.
Fall 2: Verdacht auf Nierenkarzinom
47-jähriger Mann mit seit zwei Monaten bestehenden Schmerzen in der linken Flankenregion. Nierenkarzinome manifestieren sich typischerweise nach dem 40. Lebensjahr, wenngleich auch jüngere Patienten vorkommen (in der Praxis ist ein Fall bei einer 32-jährigen Patientin beschrieben).
Die Laboranalysen zeigten eine erhöhte BSG (30 mm/h) sowie frische Erythrozyten im Urin bis zu 10 pro Gesichtsfeld. Im CT ist die linke Nieren vergrößert, die Kontur des mittleren Drittels wölbt sich durch eine raumfordernde Läsion von 40 mm Durchmesser mit einem hypodensen Areal im Zentrum und guter Vaskularisierung vor.
Die Kombination aus Hämaturie und Hypervaskularisation des Tumors spricht für den Verdacht auf eine maligne Nierenneoplasie. Bei einer Größe von 40 mm und einer Lokalisation, die Kapsel und Gefäßstiel nicht betrifft, ist eine Nierenresektion möglich. Die Hauptvoraussetzung für eine nierenerhaltende Operation ist, dass der Tumor nicht in die Kapsel und die Gerota-Faszie einwächst und in einer Zone liegt, die eine sichere Entfernung erlaubt (z. B. am Nierenpol, entfernt von den Gefäßen). Befindet sich der Tumor nahe am Gefäßstiel, ist das Risiko von Gefäßverletzungen hoch, weshalb in solchen Fällen meist die komplette Nephrektomie durchgeführt wird.
Fall 3: Angiomyolipom
Frau gleichen Alters, beschwerdefrei, mit unauffälligen Laborwerten. Der Tumor der linken Niere wurde im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung mittels Sonographie entdeckt und im CT präzisiert: eine raumfordernde Läsion von 2 cm Durchmesser im mittleren Drittel, mit glatter und scharfer Kontur, gut abgrenzbar vom Nierenparenchym, mit Kontrastmittelaufnahme vorwiegend im Zentrum und geringfügig an der Peripherie.
Die Konturschärfe und das Fehlen einer Verwachsung mit dem umliegenden Gewebe sprechen für einen benignen Prozess. Der häufigste gutartige Nierentumor ist das Angiomyolipom. Solche Befunde werden von Urologen betreut, die diese im Verlauf überwachen müssen, da Angiomyolipome an Größe zunehmen können. Ein Tumorwachstum ist eine Indikation für die elektive chirurgische Entfernung.
Fall 4: Große Nierenzyste
60-jährige Frau mit seit einem halben Jahr bestehenden ziehenden Schmerzen im linken Unterbauch. Im Urinstatus vereinzelte Leukozyten, Blutwerte unauffällig. Im CT zeigte sich ein Tumor mit einer Dichte von 5 Hounsfield-Einheiten, ohne Kontrastmittelaufnahme in der intravenösen Phase, mit scharfen Konturen, ohne Verwachsung mit dem umliegenden Gewebe, von 10 cm Größe.
Die geringe Dichte und das Ausbleiben der Kontrastmittelaufnahme sprechen für einen flüssigen Inhalt — eine Zyste. Trotz der großen Größe spricht die Konturschärfe für die gutartige Natur des Befundes. Die Größe von 10 cm und die Schmerzsymptomatik stellen jedoch eine Indikation zur chirurgischen Entfernung dieser Zyste dar.
Präoperative Diagnostik vor Nierenoperationen
Vor einem elektiven chirurgischen Eingriff, insbesondere bei Patienten ab 60 Jahren, wird eine umfassende Zusatzuntersuchung zur Einschätzung der Gesamtrisiken und zur Prophylaxe intraoperativer Komplikationen durchgeführt.
- Beurteilung der Nierenfunktion — Bestimmung der GFR (glomeruläre Filtrationsrate), Ausscheidungsurographie oder Nephroszintigraphie;
- EKG und Echokardiographie mit Bestimmung der Ejektionsfraktion, die nach Simpson über 60 % liegen sollte; bei niedrigeren Werten ist eine kardiologische Konsultation erforderlich;
- Duplexsonographie der supraaortalen Arterien zum Ausschluss pathologischer Schlingenbildungen und Arteriensenosen, die während der Operation zu zerebralen Durchblutungsstörungen führen können;
- Sonographie der Beinvenen zum Ausschluss einer Thrombose und zur Prophylaxe von Lungenembolien während der langen Lagerung auf dem Operationstisch;
- Gastroskopie zum Nachweis okkulter Magenschleimhauterosionen, die während der Operation zu Blutungskomplikationen führen können.
Schlüsselpunkte
- Nierenzysten dürfen aufgrund des Risikos einer Karzinose und der mangelnden Aussagekraft der Probe keinesfalls biopsiert werden.
- Das Onkozytom ist ein gutartiger Nierentumor, der von Urologen überwacht und behandelt, jedoch stets operativ entfernt wird.
- Eine Nierenresektion ist bei fehlendem Einwachsen in die Kapsel und die Gerota-Faszie sowie bei günstiger Lokalisation fernab des Gefäßstiels möglich.
- Die Kombination aus Hämaturie und Hypervaskularisation eines Nierentumors erhöht den Verdacht auf einen malignen Prozess.
- Das Angiomyolipom ist der häufigste gutartige Nierentumor und erfordert eine urologische Verlaufskontrolle.
- Große Nierenzysten (10 cm und mehr) mit klinischen Symptomen müssen auch bei benignen Merkmalen chirurgisch entfernt werden.
- Vor einer Nierenoperation sind ein EKG, eine Echokardiographie mit Bestimmung der Ejektionsfraktion, eine Halsschlagader- und Beinvenensonographie sowie eine Gastroskopie obligat.
- Eine niedrige Ejektionsfraktion (unter 60 % nach Simpson) erfordert vor dem chirurgischen Eingriff eine kardiologische Konsultation.