Wunden: Klassifikation, Wundheilungsphasen und Prinzipien der chirurgischen Wundversorgung

1. Definition und Klassifikation

Eine Wunde (vulnus) ist eine mechanische Gewebeverletzung, die mit einer Unterbrechung der Kontinuität von Haut oder Schleimhäuten einhergeht. Sie unterscheidet sich prinzipiell von Erosion und Schürfwunde durch die Tiefe der Läsion (reicht mindestens bis in die Dermis).

Nach Art der Verletzung

• Schnittwunde — durch einen scharfen Gegenstand verursacht, glatte Ränder, starke Blutung.
• Stichwunde — schmaler Wundkanal, geringe Öffnung, Risiko der Verletzung tieferliegender Strukturen.
• Hiebwunde — Kombination aus Schnitt- und Quetschwunde, oft mit Knochenbeteiligung.
• Quetschwunde — bei stumpfem Trauma, zerfetzte Ränder, mäßige Blutung.
• Riss- und Trümmereinwirkung / Zerreißung — ausgedehnte Gewebeschädigung, hohes Nekroserisiko.
• Risswunde — unregelmäßige Ränder, Gewebedefekte, häufig bei landwirtschaftlichen Unfällen.
• Bisswunde — hohe bakterielle Kontamination (Mundflora), Tollwutrisiko.
• Schusswunde — Kugel- oder Splitterverletzung; drei Schadenszonen: Wundkanal, Kontusion, molekulare Erschütterung.
• Vergiftete Wunde — durch Chemikalien oder Giftstoffe.
• Kombinierte Wunde — Kombination mehrerer Verletzungsmechanismen.

Nach Grad der Kontamination

1. Aseptische Wunde (clean) — operative Wunde ohne Kontakt zum Lumen von Hohlorganen.
2. Bedingt aseptische Wunde (clean-contaminated) — bei elektiven Operationen am Magen-Darm-Trakt oder den Atemwegen ohne signifikante Kontamination.
3. Kontaminierte Wunde (contaminated) — offenes Trauma bis 6 Std., elektive Operation mit groben Aseptikverstößen.
4. Schmutzige/infizierte Wunde (dirty-infected) — mit einer Verzögerung von > 6–12 Std., eitrig, mit nekrotischem Gewebe.

Nach Tiefe

• Oberflächlich — im Bereich der Haut.
• Penetrierend — eröffnet eine Körperhöhle (Abdominal-, Pleurahöhle, Schädelhöhle).
• Nicht penetrierend.

2. Phasen des Wundheilungsprozesses

Entzündungsphase (1–5 Tage)

• Erste Subphase — vaskuläre Veränderungen: Vasokonstriktion → Vasodilatation, Austritt von Plasma, Bildung eines Thrombozytenprophfens, Freisetzung von Mediatoren (Histamin, Bradykinin, Serotonin).
• Zweite Subphase — Reinigung der Wunde von nekrotischem Gewebe: Migration von Neutrophilen (0–2 Tage), gefolgt von Makrophagen (2–5 Tage). Makrophagen sind Schlüsselregulatoren für den Übergang in die Proliferationsphase.

Proliferationsphase (5–21 Tage)

• Angiogenese — Bildung neuer Kapillaren.
• Fibroblasten synthetisieren Kollagen Typ III, Fibronektin, Glykosaminoglykane.
• Granulationsgewebe bildet sich (leuchtend rot, körnig, leicht blutend).
• Epithelisierung von den Wundrändern und Hautanhangsgebilden.

Remodellierungsphase (21 Tage – 1 Jahr und mehr)

• Ersetzung von Kollagen Typ III durch Kollagen Typ I.
• Ausrichtung der Fasern entlang der Zuglinien.
• Die Narbe blasst allmählich ab und wird kleiner.
• Narbenfestigkeit: 20 % nach 3 Wochen, 70–80 % nach 3 Monaten, Maximum — 80 % des normalen Gewebes.

3. Wundheilungsarten

4. Primäre Wundversorgung (PWC)

Ziel — Umwandlung einer zufälligen infizierten Wunde in eine bedingt aseptische Wunde und Schaffung von Bedingungen für eine primäre Wundheilung.

Zeitpunkt

• Frühzeitig — bis 24 Std. Der Standard, oft ausreichend ohne antibiotische Prophylaxe.
• Verzögert — 24–48 Std. unter begleitender Antibiotikatherapie.
• Spät — > 48 h, gewöhnlich bei bereits eingetretener Eiterung.

Phasen

1. Wundtoilettierung — Reinigung mit Antiseptikum, Entfernung von Fremdkörpern.
2. Inzision — Erweiterung der Wunde zur Inspektion.
3. Exzision nicht vitalen und zerklüfteten Gewebes (sparsam im Gesicht und an den Händen).
4. Hämostase.
5. Wiederherstellung anatomischer Strukturen (Sehnen, Nerven, Gefäße).
6. Wundverschluss (primär, primär verzögert, früh/spät sekundär).
7. Drainage bei Bedarf.

5. Sekundäre chirurgische Wundversorgung (SWV)

Wird bei bereits eingetretener Eiterung der Wunde durchgeführt:

• Eröffnung von Taschen, Entfernung von Eiter und Nekrosen.
• Spülung mit Antiseptika (Chlorhexidin, Povidon-Iod, Dioxidin).
• Drainage.
• Behandlung in der sekundären Phase — feucht-trocknende Verbände mit Antiseptika, Salben auf wasserlöslicher Basis (Levomekol) bis zur Reinigung; danach Regenerationsstimulanzien (Actovegin, Solcoseryl).

6. Tetanus- und Tollwutprophylaxe

• Tetanusprophylaxe: bei „schmutziger“ Wunde — Tetanus-Toxoid ± Tetanus-Immunglobulin je nach Impfstatus.
• Tollwutprophylaxe: bei Bissen durch wilde oder unbekannte Tiere — KOКАV + Tollwut-Immunglobulin in schwere Wunden / Bisse in Kopf, Hals, Hände.

7. Behandlung chronischer Wunden

Chronische Wunde — heilt länger als 4 Wochen nicht ab. Ursachen: Durchblutungsstörungen (venöse Ulzera, diabetischer Fuß), anhaltender Druck (Dekubitus), Infektion, Grunderkrankungen.

TIME-Prinzipien

• Tissue (Gewebe) — Entfernung von Nekrosen (chirurgisch, enzymatisch, autolytisch).
• Infection (Infektion) — Kontrolle von Biofilmen, lokale Antiseptika, systemische AB bei Zellulitis.
• Moisture (Feuchtigkeit) — Aufrechterhaltung eines feuchten Milieus (Hydrokolloide, Alginate, Hydrogele).
• Edge (Wundrand) — Stimulation der Epithelisierung von den Rändern her (Feuchtigkeitsretention, teilweise Wachstumsfaktoren).

Zusätzlich: Behandlung der Grunderkrankung (Einstellung des Diabetes mellitus, Kompressionstherapie bei venösen Ulzera, Druckentlastung bei Dekubitus), nutritive Unterstützung (Protein > 1,2 g/kg, Vitamin C, Zink).

8. Pathologische Narben

• Hypertrophe Narbe — vergrößert, aber innerhalb der Wundgrenzen. Bildet sich in den ersten 3–6 Monaten, bildet sich nach 1 Jahr teilweise zurück.
• Keloid — wächst über die Wundgrenzen hinaus, bildet sich nicht zurück. Häufiger bei Personen mit dunkler Haut; typische Lokalisisation — Ohrläppchen, Sternum, Schultern.
• Behandlung: Silikonfolien, Glukokortikoid-Injektionen (Triamcinolon), Kompression, Laser, chirurgische Exzision + Strahlentherapie bei Keloiden.

9. Systemische Faktoren, die die Wundheilung verzögern

• Diabetes mellitus (Hyperglykämie ↓ Leukozyten-Chemotaxis).
• Rauchen (↓ Mikrozirkulation).
• Protein- und Vitaminmangel.
• Einnahme von Glukokortikoiden, Zytostatika.
• Chronische Nieren- oder Leberinsuffizienz.
• Alter > 70 Jahre.

10. FAQ

Nach wie vielen Stunden gilt eine Wunde als infiziert?
Nach 6 h Kontakt mit der Umwelt bei gewöhnlicher Lokalisisation. Im Gesicht und an den Händen (reiche Vaskularisation) — bis zu 24 h.

Wann wird ein primär verzögerter Wundverschluss durchgeführt?
4–7 Tage nach der chirurgischen Wundversorgung an einer sauberen Wunde ohne Entzündungszeichen. Taktik bei hohem Infektionsrisiko.

Womit sollte eine Wunde zu Hause behandelt werden?
Die umgebende Haut — 5 %iges Iod, Brilliantgrün oder Chlorhexidin. Im Wundinneren — Chlorhexidin oder physiologische Kochsalzlösung. Wasserstoffperoxid schädigt das Granulationsgewebe — wird bei der Heilung nicht verwendet.

Was ist die „tertiäre Wundheilung“?
Ein veralteter Synonymbegriff für den primär verzögerten Wundverschluss — wenn die Wunde für 4–7 Tage offen gelassen und bei Ausbleiben einer Eiterung anschließend vernäht wird.

Wann sind systemische Antibiotika indiziert?
Bei ausgeprägter Kontamination, Bisswunden, tiefen penetrierenden Wunden, umgebender Zellulitis, Immundefizienz.

Siehe auch: Verbrennungen · Peritonitis · Antibiotika · Akutes Abdomen · Chirurgischer Katalog · Klinische Skalen