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Auf den Punkt gebracht. Der akute Darmverschluss (Ileus) ist eine Störung der Darmpassage, die eine Differenzierung zwischen mechanischem (strangulierendem — Inkarzeration + Durchblutungsstörung; obturiertem — ohne Ischämie) und dynamischem (paralytischem, spastischem) Ileus erfordert. Nach Lokalisation: hoher (Dünndarm-) und tiefer (Dickdarm-) Ileus. Der Schlüssel zur Diagnose — Abdomenübersichtsaufnahme (Kloiber-Spiegel, Gas-Flüssigkeits-Spiegel) und CT mit Kontrastmittel. Strangulation — Notfalloperation; obturierter Adhäsionsileus des Dünndarms — oft konservativ für 24–48 h; Dickdarmileus durch Tumor — Stoma/Stent/Resektion.
1. Klassifikation
- Mechanisch: strangulierend (Volvulus, Knotenbildeung, Hernieneinklemmung, Invagination), obturierend (Tumor, Gallenstein, Fremdkörper, Koprostase, Bezoar, Parasitenkonvolut), kombiniert (adhäsiv).
- Dynamisch: paralytisch (postoperativ, Peritonitis, Elektrolytstörungen, Mesenterialischämie), spastisch (selten — Bleikolik, Porphyrie).
- Nach Lokalisation: hoch (Dünndarm) und tief (Dickdarm).
- Nach Ausmaß: komplett und inkomplett.
- Nach Verlauf: akut und chronisch.
2. Ätiologie
- Dünndarmileus: Adhäsionen (60–75 %), inkarzerierte Hernien (10–20 %), Tumoren (5 %), Morbus Crohn, Invagination, Volvulus, Fremdkörper.
- Dickdarmileus: Kolonkarzinom (60 %), Sigma-Volvulus (10–15 %), Divertikularkrankheit, Koprostase, Invagination (bei Erwachsenen selten).
- Bei Kindern: Invagination (Gipfel 6–36 Monate), Pylorusstenose, Atresien, Mekoniumileus, Morbus Hirschsprung.
3. Pathogenese
Oberhalb des Hindernisses — Flüssigkeits- und Gasansammlung, Erhöhung des intraluminalen Drucks, Störung des Lymph- und Venenabflusses → Wandödem, Transsudation, „third space loss“ bis zu 6–8 l → Hypovolämie, Elektrolytverschiebungen (Hypokaliämie, hypochlorämische Alkalose bei hohem Erbrechen).
Bei Strangulation — zusätzlich arterielle Durchblutungsstörung → Ischämie → Nekrose innerhalb von 6–12 h → Perforation und Peritonitis. Beim obturierten Dickdarmileus mit intakter Bauhin-Klappe — „geschlossene Schlinge“ (Closed-loop) mit Risiko einer Zäkalperforation bei einem Durchmesser > 12 cm.
4. Klinik
Typische Symptome
- Krampfartige Schmerzen — pathognomonisch für den mechanischen Obturationsileus; intensiver, konstanter Schmerz ohne schmerzfreie Intervalle — bei Strangulation und Ischämie.
- Erbrechen: früh bei hohem, spät und „kotig“ bei tiefem Ileus.
- Stuhl- und Windverhalt.
- Meteorismus — stark ausgeprägt bei tiefem und paralytischem Ileus.
- „Hellklingende“ Peristaltik (Spchlajew-Plätscherton) beim Obturationsileus; „Totenstille“ — bei Paralyse und Nekrose.
Symptome
- Wahl-Zeichen — asymmetrische Vorwölbung mit sichtbarer Peristaltik über der Schlinge.
- Spasokukotski-Zeichen — „Geräusch des fallenden Wassertropfens“.
- Ochowskaja-Krankenhaus-Zeichen — leere, schlaffe Ampulle des Rektums (bei Sigma-Volvulus).
- Cége-Manteuffel-Zeichen — Unmöglichkeit der Einführung von > 0,5 l Wasser bei der Schöpfklistier-Spülung.
5. Diagnostik
- Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen/Liegen: Kloiber-Spiegel (Flüssigkeitsspiegel mit Gas), Bogenschichten, „Treppenphänomen“, Kerkring-Falten des Dünndarms, „Kaffeebohne“-Zeichen beim Sigma-Volvulus.
- CT mit i.v.-Kontrastmittel (Methode der Wahl): Verschlussstelle, Übergangszone, ischämische Zeichen (Wandverdickung, Pneumatose, Pfortadergas, fehlendes Kontrastmittel-Enhancement), freie Luft/Flüssigkeit.
- Wasserlösliches Kontrastmittel per os (Gastrografin): diagnostisch und therapeutisch beim Adhäsionsileus — Passage in den Dickdarm innerhalb von 24 h schließt einen kompletten Ileus aus.
- Sonographie — Diagnose bei Schwangeren und Kindern (pendelnde Bewegungen, „doppelläufige Flinte“).
- Irrigoskopie/Koloskopie bei Verdacht auf Dickdarmtumor.
- Labor: kleines Blutbild (Leukozytose, Linksverschiebung), Säure-Basen-Haushalt und Laktat (↑ Laktat — früher Marker für Ischämie), Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Amylase.
6. Differentialdiagnostik
| Zustand | Schlüsselunterschied |
|---|---|
| Akute Pankreatitis | Gürtelförmige Schmerzen, ↑↑ Amylase/Lipase, CT |
| Perforation eines Hohlorgans | „Messerstich“-Schmerz, freie Luft unter dem Zwerchfellkuppel |
| Mesenterialischämie | Diskrepanz zwischen Schmerz und klinischem Befund, ↑↑ Laktat, Vorhofflimmern in der Anamnese |
| Ogilvie-Syndrom (akute Kolonpseyudobstruktion) | Dilatation des Dickdarms ohne mechanisches Hindernis; CT — keine Übergangszone |
| Paralytischer Ileus | Postoperativ, Peritonitis, Hypokaliämie; „Stille“, gleichmäßige Ausdehnung |
| Nierenkolik | Ausstrahlende Schmerzen, Erythrozyturie, Ultraschall/CT |
7. Management
Konservativ
- Nahrungskarenz, Magensonde zur Magenentlastung.
- Kristalloidinfusion — Rehydratation, Elektrolytkorrektur.
- Blasenkatheterisierung, Diurese-Monitoring.
- Antibiotika bei Verdacht auf Ischämie/Perforation.
- Schmerztherapie (ohne die Dynamik zu maskieren!).
- Wasserlösliches Kontrastmittel per os — diagnostisch-therapeutisch beim Dünndarm-Adhäsionsileus.
- Dauer bis zu 24–48 h; keine Besserung oder Verschlechterung – Operation.
Notoperation
- Strangulation (Bridenileus, Volvulus, Knotelbildung).
- Peritonitis, freie Luft.
- Dickdarmileus mit Ischämiezeichen.
- Geschlossene Schlinge (Zökumdurchmesser > 12 cm).
- Verschlechterung unter konservativer Therapie.
Art der Operationen
- Adhäsiolyse bei Bridenileus.
- Darmresektion bei Nekrose.
- Herniotomie.
- Bei Kolontumor: Resektion mit primärer Anastomose (rechte Hälfte) oder Hartmann-Operation/Stoma/Stent (linke Hälfte).
- Detorsion und Mesosigmoopexie bei Sigmavolvulus; bei Nekrose – Resektion.
- Desinvagination (hydrostatisch bei Kindern – bis 24 h nach Beginn).
8. Besonderheiten des Dickdarmileus
- 70 % – Kolonkarzinom (häufig linke Abschnitte).
- Koloskopie + SEMS-Stenting als Bridge-to-Surgery – ermöglicht elektive Resektion nach 1–2 Wochen.
- Sigmavolvulus bei älteren Menschen – endoskopische Detorsion + elektive Resektion im Anschluss.
- Ogilvie-Syndrom (akute Colonic Pseudo-Obstruction) – Neostigmin 2 mg i.v. (unter Kardio-Monitoring!), dekomprimierende Koloskopie; Operation nur bei Perforation.
9. Postoperatives Management
- Frühzeitige Mobilisation, ERAS-Protokolle.
- Früher Nahrungsaufbau (per os oder über Jejunalsonde).
- Prokinetika bei Parese: Metoclopramid, Erythromycin.
- Kaugummi – sichere Steigerung ↑ der Peristaltik.
- Elektrolytkorrektur – insbesondere K⁺ und Mg²⁺.
- Thromboseprophylaxe: NMH, Kompressionsstrümpfe.
10. Komplikationen
- Darmnekrose, Perforation, Peritonitis.
- Abdominelle Sepsis, septischer Schok.
- AKI, multiorgan dysfunction syndrome (MODS).
- Anastomoseninsuffizienz (5–10 %).
- Kurzdarmsyndrom (bei ausgedehnter Resektion < 150 cm).
- Rezidiv des Bridenileus (bis zu 30 % innerhalb von 10 Jahren).
11. Prognose
- Letalität 5–10 % bei rechtzeitiger Intervention; bei Strangulation – bis zu 30 %.
- Schlüsselprädiktor – Zeit bis zur Operation bei Ischämie (> 24 h verschlechtert das Ergebnis drastisch).
- Ältere Patienten, Komorbidität, Peritonitis – Risikofaktoren.
12. FAQ
Wann reicht eine konservative Therapie beim Bridenileus aus?
Bei fehlender Peritonitis, Ischämie, Tachykardie, progredienter Leukozytose und ansteigendem Laktat. Kontrollen alle 4–6 h. Der Nachweis von wasserlöslichem Kontrastmittel im Zökum innerhalb von 24 h ist ein Prädiktor für die Rezolution.
Worin unterscheiden sich Dünndarm- und Dickdarm-Kloiber-Spiegel?
Dünndarmspiegel – schmal, hoch, eher zentral gelegen, Kerckring-Falten. Dickdarmspiegel – breit, niedrig, peripher gelegen, Haustren.
Was ist das „doppelläufige“ Zeichen im Ultraschall?
Bei Invagination – konzentrische Schichten von Darmschlingen (Target-Sign im Querschnitt, doppelläufiges Flinte-Zeichen im Längsschnitt). Sensitivität 98 % bei Kindern.
Wann wird ein kolorektaler Stent eingesetzt?
Bei obstruktivem Tumorileus der linken Kolonhälfte bei Patienten mit hohem Operationsrisiko oder als Bridge-to-Surgery. Nicht anwenden bei Perforation, Ischämie oder proximalem Tumor.
Was bedeutet das Kaffeebohnenzeichen?
Ein charakteristisches Röntgenbild des Sigmavolvulus – eine gigantische Schlinge in Form einer Kaffeebohne, die zum rechten Oberbauch gerichtet ist.
Siehe auch: Peritonitis · Appendizitis · Kolonkarzinom · Hernien · Chirurgie-Katalog