Peritonitis: Klassifikation, Klinik, Mannheim-Peritonitis-Index und Behandlungsprinzipien

1. Definition und Klassifikation

Peritonitis ist eine Entzündung des viszeralen und parietalen Peritoneums mit Entwicklung einer endogenen Intoxikation und eines multiplen Organversagens. Das Peritoneum hat eine Fläche von 1,7–2 m² und eine enorme Resorptionskapazität, was die Peritonitis zu einem „Großbrand“ im Organismus macht.

Nach Ätiologie

• Primär (spontan) — Infektion auf hämatogenem oder lymphogenem Weg ohne Perforation; bei Patienten mit Leberzirrhose (SBP, 10–30 %), nephrotischem Syndrom, bei Kindern.
• Sekundär — 90 % der Fälle; Resultat einer Hohlvorgangsperforation, Destruktion (Appendizitis, Cholezystitis, Divertikulitis, Pankreatitis), Trauma, Anastomoseninsuffizienz.
• Tertiär — persistiert oder rezidiviert nach adäquater Behandlung der sekundären Peritonitis; häufig mit resistenter Flora und Pilzen, bei geschwächten Patienten.

Nach Ausbreitung

• Lokal abgegrenzt (Abszess) oder nicht abgegrenzt (1 anatomische Region).
• Ausgedehnt: diffus (2–5 Regionen), generalisiert (> 5).

Nach Art des Exsudats

• Serös, fibrinös, eitrig, hämorrhagisch, biliär, kotig, urinös, chemisch (bei Pankreatitis).

2. Peritonitisfasen nach K. S. Simonjan

3. Pathogenese

Mikrobielle oder chemische Reizung → Exsudation und Gefäßparese des Peritoneums → Hypovolämie, Hypoalbuminämie → Resorption von Endotoxinen und Zytokinen → SIRS → Sepsis → Mikrozirkulationsstörungen, DIC, Multiorganversagen. Die Darmparese führt zu bakterieller Translokation und zusätzlichem Einstrom von Endotoxinen.

4. Klinisches Bild

• Anhaltende Bauchschmerzen, die sich bei Bewegung und Husten verstärken.
• Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit.
• Verhalten von Stuhl und Winden (paralytischer Ileus).
• Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie.
• Spannung der vorderen Bauchwand („brettharter Bauch“).
• Positive Peritonealzeichen: Blumberg-, Woskressenski-Zeichen (Hemdenzeichen), Kulenkampff-Zeichen.
• Schwächung/Fehlen der Peristaltik bei der Auskultation.

5. Diagnostik

• Großes Blutbild — neutrophile Leukozytose, Linksverschiebung, ↑ CRP, ↑ Procalcitonin.
• Klinische Chemie — Elektrolyte, Kreatinin, Laktat (> 2 mmol/l — Indikator für Hypoperfusion).
• Übersichtsaufnahme des Abdomens — freie Luft unter dem Zwerchfellkuppel (Perforation).
• Ultraschall — freie Flüssigkeit, Abszesse.
• Kontrastmittel-CT — Goldstandard: Perforationsquelle, Abszesse, Pneumoperitoneum.
• Diagnostische Laparoskopie — bei unklarem Befund.
• Parazentese mit Aszitesanalyse — bei Verdacht auf SBP (Neutrophile > 250/µl).

6. Mannheim Peritonitis Index (MPI)

Prognostischer Score, fasst 8 Faktoren zusammen. Wichtig für die Entscheidung zum „open abdomen“ und etappenweisen Lavagen.

• Alter > 50 Jahre — 5.
• Weibliches Geschlecht — 5.
• Organversagen — 7.
• Malignom — 4.
• Dauer > 24 Std. — 4.
• Kolnischer Ursprung — 4.
• Generalisierte Peritonitis — 6.
• Exsudat: serös-eitrig — 0; trüb-fäkalulent — 6; kotig — 12.

Summe: < 21 Punkte — Letalität 0–10 %; 21–29 — 20–50 %; > 29 — > 50 %.

7. Differenzialdiagnose

• Akuter Darmverschluss.
• Myokardinfarkt mit Ausstrahlung (abdominale Form).
• Diabetische Ketoazidose, akute Nebennierenrindeninsuffizienz.
• Basale Pneumonie (Pleuraenzeichen).
• Nierenkolik, Extrauteringravidität, Ovarialapoplexie.

8. Behandlung

Präoperative Vorbereitung (2–4 Std.)

• Kristalloidinfusion 20–30 ml/kg, bei Schock — Vasopressoren (Noradrenalin).
• Initiale Antibiotikatherapie innerhalb von 1 Std. ab Diagnose (Sepsis-Kampagne).
• Korrektur von Elektrolyten, Säure-Basen-Haushalt, Hypoproteinämie.
• Magensonde, Blasenkatheter zur Diuresekontrolle.

Operation

1. Laparotomie (oder Laparoskopie bei geeigneter Quelle).
2. Beseitigung der Quelle: Appendektomie, Übernähung der Perforation, Resektion mit Anastomose oder Stoma.
3. Sanierung — Spülung der Bauchhöhle mit 6–10 l warmer physiologischer Kochsalzlösung, Fibrinentfernung.
4. Drainage aller Logen (subhepatisch, kleines pelvis, subphrenisch).
5. Bei MPI > 26, kotigem Peritonitis, Instabilität — „Open Abdomen“, etappenweise Sanierungen (programmed lavage).

Antibiotikatherapie

• Ambulant erworbene unkomplizierte: Ceftriaxon + Metronidazol; Ertapenem.
• Schwere/nosokomiale: Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem + Vancomycin bei Verdacht auf MRSA.
• Dauer — 4–7 Tage nach Beseitigung der Quelle, je nach Klinik/CRP/PCT.
• Antimykotische Therapie — bei tertiärer Peritonitis, lang anhaltender Antibiotikatherapie.

9. Intensivtherapie der Sepsis

• „Surviving Sepsis“-Protokoll: 1. Stunde — Laktat, Blutkulturen, Antibiotika, Infusion; 3. Stunde — Kontroll-Laktat.
• Ziel: MAP ≥ 65 mmHg, Diurese > 0,5 ml/kg/h, fallendes Laktat.
• Vasopressoren — Noradrenalin (erste Wahl), Hinzufügen von Vasopressin 0,03 IE/min.
• Hydrocortison 200 mg/Tag bei vasopressorenrefraktärem Schock.
• Glukosekontrolle 7,8–10 mmol/l, Stressulcusprophylaxe, NМН zur VTE-Prophylaxe.

10. Komplikationen

• Sepsis, septischer Schock, akutes Nierenversagen, ARDS.
• Intraabdominelle Abszesse (subphrenisch, interspezial, pelvin).
• Darmfisteln, Eviszeration.
• TVT/LE.
• Adhäsionskrankheit im Langzeitverlauf.

11. FAQ

Wann wird Peritonitis konservativ behandelt?
Nur primär (SBP): Ceftriaxon + Albumin. In allen anderen Fällen ist eine Operation obligatorisch, Antibiotika allein sind unwirksam.

Was ist eine „programmed relaparotomy“?
Planmäßige Revisionsoperationen nach 24–48 Std. bei schwerer Peritonitis (MPI > 26, kotige Quelle, instabile Hämodynamik). Alternative ist die Relaparotomie nach Bedarf (relaparotomy on demand).

Wie schnell sollten Antibiotika begonnen werden?
In der ersten Stunde nach Diagnosestellung einer Sepsis/eines septischen Schocks — jede Stunde Verzögerung erhöht die Letalität um 7,6 %.

Warum entsteht eine postoperative Parese?
Peritoneale Entzündung, sympathische Aktivierung, Elektrolytstörungen. Prophylaxe: frühe enterale Ernährung, Prokinetika, Epiduralanästhesie.

Welches sind die Kriterien für das Entfernen von Drainagen?
Seröse Sekretion < 50 ml/Tag, kein Eiter, Normalisierung von Temperatur und Leukozyten — meist am 5.–7. Tag.

Siehe auch: Akutes Abdomen · Appendizitis · Gallensteinleiden und Cholezystitis · Antibiotika · Chirurgie-Katalog · Klinische Scores