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In Kürze. Cholelithiasis ist die Bildung von Steinen in der Gallenblase und/oder den Gallenwegen. 80 % der Steine sind Cholesterinsteine. Klinik: von asymptomatischer Steinträgerin bzw. asymptomatischem Steinträger bis hin zu Gallenkoliken, akuter Cholezystitis, Choledocholithiasis mit mechanischem Ikterus. Diagnostik – Ultraschall. Therapie – laparoskopische Cholezystektomie. Bei akuter Cholezystitis gemäß TG18 – innerhalb der ersten 72 Std.
1. Epidemiologie und Risikofaktoren
Gallensteinleiden (Cholelithiasis) tritt bei 10–15 % der erwachsenen Bevölkerung in den Industrien Ländern auf. Geschlechterverhältnis F:M = 2–3:1. Altersgipfel — 40–60 Jahre.
Klassische Risikofaktoren («6F»-Regel): Female (weiblich), Forty (vierzig), Fertile (gebärfähig / Multipara), Fat (übergewichtig), Fair (helläugig/hellhäutig), Family history (familiäre Vorbelastung). Zusätzlich: rascher Gewichtsverlust, parenterale Ernährung, Östrogeneinnahme, Diabetes mellitus, Zirrhose, Morbus Crohn mit Ileumresektion.
2. Pathogenese der Steinbildung
Cholesterinsteine (80 %)
Bedingungen für die Entstehung: Übersättigung der Galle mit Cholesterin (bei verminderter Synthese von Gallensäuren oder Phospholipiden), Gallenstase in der Gallenblase, Motilitätsstörung der Gallenblase, Nukleation um Mucin oder Kalziumsalze.
Pigmentsteine (20 %)
- Schwarze Steine — bei hämolytischen Anämien, Zirrhose (↑ unkonjugiertes Bilirubin).
- Braune Steine — bei Gallenwegsinfektionen (parasitär, bakteriell), häufiger in den Gallengängen.
3. Krankheitsformen
- Asymptomatische Cholelithiasis (Gallensteinleiden ohne Klinik) — 60–80 % der Patienten.
- Chronische kalkulöse Cholezystitis — «latente» Kolik, Dyspepsie nach fettem Essen.
- Gallenkolik — Schmerzanfall ohne Entzündung.
- Akute Cholezystitis — Entzündung der Gallenblasenwand: katarrhalisch, phlegmonös, gangränös.
- Choledocholithiasis — Stein im Ductus choledochus → obstruktiver Ikterus, Cholangitis.
- Biliäre Pankreatitis — Stein in der Ampulla Vateri mit Abflussstörung des Pankreassekrets.
- Mirizzi-Syndrom — Kompression des Ductus hepaticus communis durch einen Stein im Gallenblasenhals.
4. Klinisches Bild
Gallenkolik
- Intensive Schmerzen im rechten Oberbauch / Epigastrium, Ausstrahlung in die rechte Skapula, Schulter.
- Auslöser — fette, frittierte Speisen.
- Dauer 30 Minuten bis 6 Stunden.
- Übelkeit, Erbrechen ohne Linderung.
- Temperatur normal (im Gegensatz zur akuten Cholezystitis).
Akute Cholezystitis
- Anhaltende (> 6 h) Schmerzen im rechten Oberbauch.
- Fieber, Leukozytose, ↑ CRP.
- Murphy-Zeichen: Unterbrechung der Inspiration bei Palpation im Projektionspunkt der Gallenblase.
- Ortner-Zeichen (Schmerz beim Klopfen auf den rechten Rippenbogen), Boas-Zeichen.
- Möglich sind Ikterus (bei begleitender Choledocholithiasis), peritoneale Reizerscheinungen bei Perforation.
5. Diagnostik
| Methode | Rolle |
|---|---|
| Abdomensonographie | Methode der Wahl: Sensitivität > 95 % für Gallensteine; Zeichen der akuten Cholezystitis — Wandverdickung > 4 mm, perivaskuläre/periveszikale Flüssigkeit, sonografisches Murphy-Zeichen |
| Kleines Blutbild | Leukozytose, Linksverschiebung |
| Biochemie | ↑ Bilirubin, alkalische Phosphatase (AP), GGT — Verdacht auf Choledocholithiasis; ↑ Amylase — biliäre Pankreatitis |
| MRCP | Nicht-invasive Bildgebung der Gallengänge — bei Verdacht auf Choledocholithiasis |
| ERCP | Diagnostisch + therapeutisch (Papillosphinkterotomie, Steinentfernung) |
| CT | Bei Komplikationen (Empyem, Perforation), Diagnostik einer Gangrän |
6. Schweregradklassifikation der akuten Cholezystitis (TG18)
| Schweregrad | Kriterien |
|---|---|
| Grad I (leicht) | Keine Organfunktionsstörung, keine ausgeprägte lokale Entzündung |
| Grad II (mittel) | Leukozyten > 18 ×10⁹/l, tastbarer Tumor im rechten Oberbauch, Beschwerden > 72 h, lokale Komplikationen (periveszikaler Abszess, Gangrän) |
| Grad III (schwer) | Organdysfunktion: kardiovaskulär, neurologisch, pulmonal, renal, hepatisch, hämatologisch |
7. Behandlung
Elektive Cholezystektomie
Indikationen: symptomatisches Gallensteinleiden (Koliken, Dyspepsie), anamnestische Komplikationen, Porzellangallenblase (Karzinomrisiko), Polypen > 10 mm, Kombination mit Diabetes mellitus, Organtransplantation.
Methode der Wahl — laparoskopische Cholezystektomie: 4 Trokare, Konversion zur offenen Operation < 5 %. Vorteile: geringe Traumatisierung, kurzer stationärer Aufenthalt (1–2 Tage), rasche Rehabilitation.
Taktik bei akuter Cholezystitis
- Hospitalisierung, Nahrungskarenz, Infusionstherapie.
- Breitspektrum-Antibiotikatherapie: Ceftriaxon + Metronidazol, Piperacillin/Tazobactam.
- Schmerztherapie (NSAR, bei starken Schmerzen – Tramadol).
- Frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie innerhalb der ersten 72 Std. – Standard bei Grad I–II.
- Bei Grad III oder Kontraindikationen gegen den Eingriff – sonografisch gesteuerte perkutane Cholezystostomie als „Bridge“ zur elektiven Operation.
Choledocholithiasis
- ERCP mit Papillosphinkterotomie und Steinextraktion.
- Danach – elektive Cholezystektomie (während desselben oder bei den nächsten stationären Aufenthalten).
- Alternative: „Rendez-vous“-Verfahren – intraoperative Cholangiographie mit Steinentfernung in einer Sitzung.
8. Komplikationen
- Gallenblasenempyem – Eiteransammlung.
- Gangränöse Cholezystitis mit Perforation → gallige Peritonitis.
- Cholezystenterische Fistel (mit dem Duodenum) → Gallensteinileus (Bouveret-Syndrom).
- Cholangitis (Charcot-Trias: Schmerz im rechten Oberbauch, Ikterus, Fieber; Reynolds-Pentade fügt Hypotonie und Bewusstseinsstörung hinzu).
- Akute biliäre Pankreatitis.
- Mirizzi-Syndrom (Typ I–V nach McSherry).
- Gallenblasenkarzinom (5- bis 10-faches Risiko bei „Porzellan-Gallenblase“, langjähriger Lithiasis).
9. Postoperativer Zeitraum und Komplikationen
- Frühkomplikationen: Blutung, Gallennekrose/Galleleckage, Verletzung des Ductus choledochus (0,1–0,5 %).
- Spätkomplikationen: Postcholezystektomiesyndrom – Dyspepsie, Diarrhoe, Schmerz im rechten Oberbauch; Ursachen – residuale Choledocholithiasis, Stenose der Papilla Vateri, funktionelle Störungen.
10. FAQ
Muss ein asymptomatischer Steinträger operiert werden?
Nein, in den meisten Fällen. Indikationen für eine elektive Operation: Steine > 3 cm, Polypen > 10 mm, „Porzellan-Gallenblase“, Diabetes mellitus, Immunsuppression, geplante Transplantation.
Können Steine aufgelöst werden?
Nur Cholesterinsteine (< 1,5 cm) bei Patienten mit erhaltene Gallenblasenfunktion durch Präparate der Ursodesoxycholsäure. Erfolg – 30–60 %, Kurdauer – 6–12 Monate. Nach Absetzen – hohe Rezidivrate.
Was ist besser – Laparoskopie oder offene Operation?
Laparoskopie in 95 % der Fälle. Offen – bei schwierigen anatomischen Besonderheiten, vorausgegangenen ausgedehnten Operationen, bei Konversion.
Wie unterscheidet man eine Kolik von einer akuten Cholezystitis?
Eine Kolik klingt innerhalb von 6 Stunden ohne Fieber ab. Bei akuter Cholezystitis dauert der Schmerz > 6 Std. + Fieber + Leukozytose + Sonographiebefunde.
Wann ist eine ERCP indiziert?
Bei bestätigter oder hochgradig verdächtiger Choledocholithiasis (Duktuserweiterung > 7 mm, Bilirubin > 40 µmol/l, Stein in der MRCP), Cholangitis.
Siehe auch: Akutes Abdomen · Peritonitis · Bauchwandhernien · Akute Pankreatitis · Chirurgischer Katalog · Klinische Scores