Pneumothorax: Klassifikation, Diagnostik und Notfalltherapie

1. Definition und Klassifikation

Pneumothorax (PT) — Vorhandensein von Luft in der Pleurahöhle, was zu einem partiellen oder vollständigen Lungenkollaps und einer Gasaustauschstörung führt. Normalerweise ist der Druck in der Pleurahöhle negativ (–5 cm H₂O), wodurch die Lunge entfaltet gehalten wird.

Nach Mechanismus

• Primär spontan — ohne erkennbare Lungenerkrankung, bei jungen, großen Asthenikern (Ruptur subpleuraler Bullae).
• Sekundär spontan — bei COPD, Mukoviszidose, Lymphangioleiomyomatose, HIV-assoziierter Pneumocystis-Pneumonie, Bronchialkarzinom.
• Traumatisch — bei Rippenfrakturen, penetrierenden Verletzungen.
• Iatrogen — nach Subklaviapunktion, Lungabiopsie, Beatmung mit Barotrauma.

Nach Ausdehnung und Schweregrad

• Umschrieben (in einem Bereich), ausgedehnt, total.
• Geschlossen — Pleuradefekt hat sich verschlossen.
• Offen — freie Kommunikation mit der Atmosphäre über den Wundkanal.
• Ventilpneumothorax (Spannungspneumothorax) — Luft tritt bei Inspiration ein und kann bei Exspiration nicht entweichen, der Druck steigt an.

2. Pathophysiologie

Luft in der Pleurahöhle führt zum Lungenkollaps und zur Verkleinerung der Gasaustauschfläche. Es entwickeln sich Hypoxämie und respiratorische Insuffizienz. Beim Spannungspneumothorax kommt es im Vergleich zu allen anderen Formen zu einer progredienten Mediastinalverschiebung zur Gegenseite → Kompression der Hohlvenen → ↓ venöser Rückstrom → obstruktiver Schok.

3. Klinisches Bild

• Plötzliche Dyspnoe, pleuritischer Schmerz auf der Seite des Pneumothorax.
• Trockener Husten.
• Tachykardie, Tachypnoe.
• Abschwächung von Atemgeräusch und Stimmfremitus auf der betroffenen Seite.
• Hypersonorer Klopfschall bei Perkussion.
• Bei Spannungspneumothorax: ausgeprägte Zyanose, Hypotonie, Tachykardie, Halsveneneinflauung, Trachealverschiebung zur Gegenseite — klinische Diagnose ohne Abwarten des Röntgenbildes.

4. Diagnostik

Röntgenthorax

• Viszerale Pleuralinie, jenseits derer die Lungenzeichnung fehlt.
• Mediastinalverschiebung (bei Spannungspneumothorax — zur gesunden Seite).
• Tieferstand des Zwerchfellkuppels auf der Pneumothoraxseite.
• Zur Größenbestimmung — Messung des Abstands von der Brustwand bis zur Pleura visceralis auf Höhe des Lungenhilus.

Pleura-Sonographie

• Fehlen des „Lung sliding“ — höhere Sensitivität als die Röntgenthoraxuntersuchung bei bettlägerigen Patienten.
• Lung point — spezifisches Zeichen eines Pneumothorax.

CT

• Goldstandard zur Volumenbeurteilung und zum Nachweis von den Pneumothorax auslösenden Bullae/Zysten.
• Indikationen: rezidivierender Pneumothorax, zweifelhaftes Röntgenbild, OP-Planung.

5. Abschätzung der Pneumothoraxgröße

Nach ACCP wird der Abstand von der Lungenspitze zum Pleurakuppel verwendet: < 3 cm — klein, ≥ 3 cm — groß.

6. Behandlung

Spannungspneumothorax — Notfallversorgung

1. Sofortige Nadeldekompression (14G-Nadel) im 2. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie oder im 5. Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie (nahe dem oberen Rippenrand, um das interkostale Neurovaskulärbündel nicht zu verletzen).
2. Nach der Dekompression — Einlage einer Erwachsenendrainage (28–32 Fr) nach Bülau im 5. ICR.
3. Oxygenierung, Monitoring.

Primär spontan

• Klein ohne Dyspnoe — Beobachtung + Sauerstoff (beschleunigt die Luftresorption um das 3- bis 4-fache), Kontrollröntgen nach 6–24 h.
• Groß oder mit Dyspnoe — Nadelaspiration, bei Ineffektivität (oder erneutem Pneumothorax) — Drainage.

Sekundär spontan

• Immer Drainage: das Risiko einer raschen Dekompensation ist höher.
• Prüfung eines operativen Eingriffs bei Rezidiven.

Traumatisch und iatrogen

• Kering iatrogen — Überwachung.
• Alle traumatischen — Pleuradrainage.

7. Pleuradrainage

• Lokalisation: 5. Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie (Safe Triangle).
• Größe: 20–28 Fr für Erwachsene.
• Anschluss an ein Bülau-System oder mit aktiver Absaugung (−10 bis −20 cm H₂O).
• Entfernung der Drainage — nach vollständiger Lungenausdehnung + fehlendem Luftleck über 24 h.

8. Chirurgische Behandlung

• Indikationen: zweite Episode auf derselben Seite, erste Episode auf der Gegenseite, anhaltendes Luftleck > 5–7 Tage, bilateraler Pneumothorax, Risumberufe (Piloten, Taucher).
• Methode der Wahl — VATS (videoassistierte Thorakoskopie) mit Bullektomie und mechanischem/chemischem Pleurodese (Pleurektomie, Talkum).

9. Komplikationen

• Rezidiv (30–50 % nach der ersten Episode).
• Hämatothorax (bei Gefäßverletzung).
• Reexpansionsödem der Lunge bei schneller Ausdehnung.
• Empyem, Infektion im Bereich der Drainage.

10. Rezidivprophylaxe

• Rauchstopp (starker Risikofaktor).
• Pleurodese bei Rezidiv.
• Vermeidung von Tauchen ohne vorherige Beurteilung und Operation.

11. FAQ

Kann ein Spannungspneumothorax klinisch diagnostiziert werden?
Ja, und das muss er auch. Zeit mit Röntgenaufnahmen zu verschwenden bedeutet, den Patienten zu verlieren. Klinische Zeichen (Hypotonie + abgeschwächtes Atemgeräusch + Tympanismus + Trachealverschiebung) sind eine Indikation zur sofortigen Dekompression.

Warum wird die Punktion über dem oberen Rippenrand durchgeführt?
Das interkostale Neurovaskulärbündel verläuft am Unterrand der darüber liegenden Rippe. Ein Einstich am oberen Rand der darunter liegenden Rippe ist sicher.

Warum ist ein offener Pneumothorax gefährlich?
Bei jeder Inspiration wird Luft in die Pleurahöhle eingesaugt → paradoxe Atmung, Mediastinalflattern → hämodynamische Störungen. Erste Hilfe — okkludierender „Ventilverband“ (an drei Seiten verschlossen).

Wann ist eine aktive Pleurodese indiziert?
Bei rezidivierendem spontanem Pneumothorax, bilateralem Pneumothorax, bei Patienten mit Risikoberufen. Methoden: chirurgische Pleurektomie, chemisch (Talkum, Doxycyclin).

Wie viel Zeit ist für die Lungenausdehnung erforderlich?
Bei kleinem Pneumothorax unter Sauerstoffgabe — 1–3 Tage; bei Drainage eines großen — Stunden/Tage je nach Quelle des Lecks.

Siehe auch: Pneumonie · COPD · Wunden · Akutes Abdomen · Chirurgiekatalog · Klinische Skalen