Inhalt · 6 Abschnitte
Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) gehören zu den weltweit am häufigsten verordneten Medikamentengruppen. Jede Ärztin und jeder Arzt, unabhängig vom Fachgebiet, arbeitet täglich mit NSAR. In der Pharmakologieprüfung betragen die Chancen für Fragen zum COX-Mechanismus, zur Selektivität und zu Nebenwirkungen 100 %. Dieser Artikel bietet eine umfassende Analyse mit Tabellen, einem Auswahlalgorithmus und klinischen Nuancen.
Wirkungsmechanismus: COX-1 und COX-2
Alle NSAR hemmen das Enzym Cyclooxygenase (COX), welches Arachidonsäure in Prostaglandine umwandelt:
- COX-1 — konstitutives Enzym. Ist permanent aktiv und reguliert „Housekeeping“-Funktionen: Schutz der Magenschleimhaut (Prostaglandin E₂), Thrombozytenaggregation (Thromboxan A₂), renale Durchblutung
- COX-2 — induzierbares Enzym. Wird bei Entzündungen aktiviert und produziert proinflammatorische Prostaglandine (PGE₂, PGI₂), die Schmerzen, Schwellungen und Fieber verursachen
Das ideale NSAR — blockiert selektiv COX-2 (entzündungshemmende Wirkung) und lässt COX-1 unberührt (keine Nebenwirkungen). In der Praxis ist eine vollständige Selektivität unerreichbar.
Klassifikation der NSAR nach Selektivität
| Typ | Medikamente | COX-1/COX-2-Verhältnis | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Nicht-selektiv | Ibuprofen, Diclofenac, Ketorolac, Indometacin, Piroxicam | ~1:1 | Maximale gastrointestinale Nebenwirkungen |
| Mäßig COX-2-selektiv | Meloxicam, Nimesulid | ~1:5-10 | Geringere Gastrogastrotoxizität, Kompromiss |
| Hochselektiv für COX-2 (Coxibe) | Celecoxib, Etoricoxib | >1:100 | Minimale gastrointestinale Effekte, aber ↑ kardiovaskuläres Risiko |
| COX-1-selektiv | Aspirin (niedrige Dosierung) | 170:1 | Irreversible Hemmung der Thrombozyten-COX-1 → Thrombozytenaggregationshemmer |
Wichtigste Wirkstoffe: Vergleichende Tabelle
| Wirkstoff | Schmerzstärke | Antiphlogistisch | Gastrotoxizität | Besonderheiten |
|---|---|---|---|---|
| Ibuprofen | ++ | ++ | + | Basis-NSAR, OTC, am wenigsten toxisch von den nicht-selektiven |
| Diclofenac | +++ | +++ | ++ | Potent, erhöht jedoch das kardiovaskuläre Risiko |
| Ketorolac | ++++ | ++ | +++ | Stärkstes Analgetikum unter den NSAR. Maximal 5 Tage! |
| Indometacin | +++ | ++++ | +++ | Stärkstes Antiphlogistikum. Zahlreiche Nebenwirkungen. |
| Meloxicam | ++ | +++ | + | Mäßig selektiv. Einmal tägliche Einnahme |
| Celecoxib | ++ | +++ | ± | Coxib. Minimale GI-Toxizität, aber kardiovaskuläres Risiko |
| Aspirin (325+ mg) | ++ | ++ | ++ | NSAR in hoher Dosierung, Thrombozytenaggregationshemmer in niedriger Dosierung (75-100 mg) |
Nebenwirkungen von NSAR
Magen-Darm-Trakt (Gastrotoxizität)
Häufigste Nebenwirkung. Die Hemmung von COX-1 verringert die Produktion des schützenden Prostaglandins E₂ in der Magenschleimhaut. Ergebnis: Erosionen, Ulzera, Blutungen. Risikofaktoren: Alter >65 Jahre, Ulkuskrankheit in der Anamnese, gleichzeitige Einnahme von Antikoagulanzien oder Glukokortikoiden.
Prävention: Verordnung von PPI (Omeprazol) bei Vorliegen von Risikofaktoren, Einsatz selektiver NSAR. Mehr zum Thema Magengeschwür: Diagnostik und Therapie.
Nieren (Nephrotoxizität)
Prostaglandine erhalten die renale Durchblutung bei Hypovolämie aufrecht. NSAR senken die glomeruläre Filtration → akutes Nierenversagen (ANV), Natrium- und Wasserretention, Hyperkaliämie. Besonders gefährlich bei älteren Menschen, bei chronischer Niereninsuffizienz (CNI) oder unter ACE-Hemmern/Diuretika.
Kardiovaskuläres System
Alle NSAR (außer Aspirin und Naproxen) erhöhen das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall. Coxibe in größerem Maße. Rofecoxib (Vioxx) wurde 2004 genau wegen seiner Kardiotoxizität vom Markt genommen.
Aspirin-Trias (Widal-Syndrom)
Asthma bronchiale + Nasenpolypen + Aspirin-Unverträglichkeit. Mechanismus: COX-Blokade → Überschuss an Leukotrienen → Bronchospasmus. Solchen Patienten sind alle nicht-selektiven NSAR kontraindiziert.
Algorithmus zur NSAR-Auswahl
- Ziel definieren: Schmerzlinderung, entzündungshemmende Wirkung oder Thrombozytenaggregation
- Risikofaktoren bewerten: Magen-Darm-Trakt (Ulkuskrankheit?), Nieren (GFR?), Herz (KHK, arterielle Hypertonie?)
- Geringes GI-Risiko, geringes kardiovaskuläres Risiko → Ibuprofen oder Naproxen
- Hohes GI-Risiko, geringes kardiovaskuläres Risiko → Celecoxib oder Meloxicam + PPI
- Hohes kardiovaskuläres Risiko → Naproxen (geringstes kardiovaskuläres Risiko) + PPI
- Starke Schmerzen (kurzzeitig) → Ketorolac i.m., maximal 5 Tage
Häufig gestellte Fragen
Kann man NSAID in der Schwangerschaft einnehmen?
NSAID sind im III. Trimenon kontraindiziert — sie verursachen einen vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus beim Fetus. Im I. und II. Trimenon nur nach strenger Indikation. Ausnahme: niedrige Aspirindosen zur Prävention von Präeklampsie (nach ärztlicher Verordnung).
Worin unterscheidet sich Aspirin von anderen NSAID?
Aspirin acetyliert die COX-1 der Thrombozyten irreversibel (für die gesamte Lebensdauer des Thrombozyten — 7-10 Tage). Daher wird es in niedrigen Dosierungen (75-100 mg) als Thrombozytenaggregationshemmer und nicht als NSAID eingesetzt.
Welches NSAID ist am sichersten?
Absolute Sicherheit gibt es bei NSAID nicht. Für den GI-Trakt — Celecoxib. Für das Herz — Naproxen. Der Kompromiss für die Mehrheit der Patienten — Ibuprofen in minimaler Dosis als Kurzzeittherapie.
Lernen Sie Pharmakologie durch interaktive Lektionen auf der Plattform. Verwandte Themen: Klassifikation der Antibiotika, Pathophysiologie der Entzündung, Ulcus duodeni / Ulcus ventriculi.