Antihypertensiva: Klassifikation und Kombinationen

1. Therapieziele

• SBD < 140 mm Hg (in der Mehrzahl der Fälle 120–130 mm Hg).
• DBD < 90 mm Hg (70–80 mm Hg).
• Bei Älteren > 65 Jahren — SBD 130–139 mm Hg.
• Eine Senkung um 20/10 mm Hg reduziert das Schlaganfallrisiko um 40 %, das Herzinfarktrisiko um 25 %.

2. ACE-Hemmer (ACEi)

• Blockade des Angiotensin-Converting-Enzyms → ↓ AII → Vasodilatation; ↑ Bradykinin.
• Wirksubstanzen: Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril, Fosinopril.
• Indikationen: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Zustand nach Myokardinfarkt, diabetische und nicht-diabetische Nephropathie mit Albuminurie.
• Nebenwirkungen: Reizhusten (5–20 %, Bradykinin), Angioödem (0,1–0,5 %, häufiger bei Afroamerikanern), Hyperkaliämie, akuter Kreatininanstieg (bis zu 30 % zulässig), Teratogenität.
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, beidseitige Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie, Angioödem in der Anamnese.

3. Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (ARB, Sartane)

• Direkte Blockade von AT1-Rezeptoren.
• Wirksubstanzen: Losartan, Valsartan, Irbesartan, Telmisartan, Candesartan, Olmesartan, Azilsartan.
• Indikationen entsprechen denen von ACE-Hemmern.
• Vorteile: Kein Husten; Angioödem extrem selten.
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, beidseitige Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie.
• Kombination aus ACEi + ARB — nicht empfohlen (ONTARGET: ↑ Hyperkaliämie, akutes Nierenversagen, kein Nutzen).

4. Kalziumkanalblocker (CCB)

Dihydropyridine

• Amlodipin, Felodipin, Nifedipin (Retard), Lercanidipin.
• Wirken überwiegend auf die Arteriolen → Vasodilatation.
• Nebenwirkungen: Knöchelödeme (dosisabhängig), Flush, Tachykerdie, Zahnfleischhyperplasie.
• Anwendung: Hypertonie, Angina pectoris.
• Kurzwirksames Nifedipin — kontraindiziert (↑ Mortalität).

Nicht-Dihydropyridine

• Verapamil, Diltiazem.
• Negative inotrope und chronotrope Wirkung.
• Anwendung: Hypertonie, Angina pectoris, supraventrikuläre Arrhythmien.
• Kontraindikationen: Herzinsuffizienz mit reduzierter EF, AV-Block II.–III. Grades, Sinusbradykardie.
• Dürfen nicht intravenös mit Betablockern kombiniert werden (Asystolie).

5. Thiazid- und thiazidartige Diuretika

• Hydrochlorothiazid, Indapamid, Chlortalidon.
• Blockade des Na-Cl-Cotransporters im distalen Tubulus.
• Indikationen: Hypertonie (insbesondere bei Älteren und Schwarzen), isolierte systolische Hypertonie.
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hyperurikämie, Lipid- und Glukosestoffwechselstörungen, Hyperkalzämie.
• Chlortalidon und Indapamid — Vorteile gegenüber HCT hinsichtlich der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse.
• Unwirksam bei eGFR < 30 (außer Indapamid und Chlortalidon).

6. Betablocker

• Nebivolol, Bisoprolol, Metoprololsuccinat, Carvedilol, Atenolol (veraltet).
• Indikationen als First-Line bei Hypertonie: KHK (Angina pectoris, post-Myokardinfarkt), Herzinsuffizienz mit reduzierter EF, Herzfrequenz > 80, Schwangerschaft (Labetalol, Metoprolol), Glaukom.
• Nebenwirkungen: Bradykardie, Bronchospasmus, kalte Extremitäten, Maskierung von Hypoglykämien, Müdigkeit, Schlafstörungen, erektile Dysfunktion, Gewichtszunahme.
• Kontraindikationen: Asthma (relativ bei kardioselektiven), AV-Block II.–III. Grades, Dekompensation der chronischen Herzinsuffizienz (CHF), Schwangerschaft (Atenolol).

7. Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA)

• Spironolacton, Eplerenon, Finerenon.
• Indikationen: Resistente Hypertonie (4. Medikament), primärer Hyperaldosteronismus, CHF.
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Gynäkomastie (Spironolacton).
• Finerenon – selektiv, bei Typ-2-Diabetes + CKD (FIDELIO-DKD).

8. Weitere Klassen

α1-Blocker

• Doxazosin, Prazosin.
• Anwendung: Hypertonie + BPH.
• Nebenwirkungen: Orthostase, „Erste-Dosis“-Effekt.

Zentrale Sympatholytika

• Methyldopa (bei Schwangeren – Mittel der Wahl), Clonidin, Moxonidin.
• Nebenwirkungen: Sedierung, Mundtrockenheit, Depression, Rebound-Hypertonie nach Absetzen von Clonidin.

Direkte Vasodilatatoren

• Hydralazin, Minoxidil.
• Anwendung: Resistente Hypertonie, Schwangerschaft (Hydralazin i.v. bei schwerer Präeklampsie).
• Nebenwirkungen: Reflex-Tachykardie, Ödeme; bei Minoxidil – Hypertrichose, Perikarderguss.

Andere Antihypertensiva

• SGLT-2-Inhibitoren (Empagliflozin, Dapagliflozin) – bei Hypertonie + Typ-2-Diabetes, CHF, CKD.
• Direkte Renin-Inhibitoren (Aliskiren) – begrenzte Anwendung.
• Sacubitril/Valsartan (ARNI) – bei CHF mit reduzierter Ejektionsfraktion; beeinflusst den Blutdruck.
• Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (Bosentan) – pulmonale Hypertonie.

9. Rationale Kombinationen (ESC 2018/2023)

10. Indikationsbasierte Auswahl

• Hypertonie + KHK: Betablocker + ACEi/ARB ± CCB.
• Hypertonie + CHF mit reduzierter Ejektionsfraktion: ARNI (oder ACEi/ARB) + Betablocker + MRA + SGLT-2-Inhibitor.
• Hypertonie + Diabetes + CKD: ACEi/ARB + SGLT-2-Inhibitor; Finerenon bei Albuminurie.
• Hypertonie + Vorhofflimmern: Betablocker, Verapamil/Diltiazem.
• Hypertonie + BPH: α1-Blocker.
• Hypertonie + Schwangerschaft: Methyldopa, Labetalol, Nifedipin SR.
• Hypertonie bei Schwarzen: CCB und Thiazide wirksamer; ACEi weniger wirksam, höheres Risiko für Angioödeme.

11. Hypertensive Krise

• Dringlich (ohne TOD – keine akute Zielorganschädigung): Blutdrucksenkung über Stunden; per os – Captopril, Clonidin, Moxonidin.
• Notfall (mit TOD – Aortendissektion, ACS, Lungenödem, Schlaganfall, Eklampsie): i.v. – Esmolol, Nitroglycerin, Nitroprussid, Labetalol, Urapidil.
• Ziel: ↓ Blutdruck um 20–25 % in der ersten Stunde, danach schrittweise.
• Bei Aortendissektion – ↓ SBD < 120 mm Hg + Betablocker in erster Linie.

12. Resistente Hypertonie

• Blutdruck nicht < 140/90 unter 3 Medikamenten (einschließlich Thiazid) in max. Dosierung.
• Ausschließen: Pseudoresistenz (mangelnde Compliance, „White-Coat-Effekt“), sekundäre Hypertonieformen.
• Spironolacton 25–50 mg hinzufügen (PATHWAY-2).
• Renale Denervierung (RDN) in Betracht ziehen – von der ESC 2023 als 4. Linie empfohlen.

13. FAQ

Warum verursachen ACE-Hemmer Husten?
Akkumulation von Bradykinin in den Bronchien. Häufigkeit 5–20 %, öfter bei Frauen und Asiaten. Lösung – Umstellung auf ARB.

Wann wird ein Thiazid und wann ein Schleifendiuretikum verordnet?
Thiazide – erste Wahl bei Hypertonie mit normaler Nierenfunktion. Schleifendiuretikum – bei eGFR < 30, CHF mit Ödemen.

Was ist der „White-Coat-Effekt“?
Der Blutdruck ist in der Arztpraxis höher als zu Hause oder bei der ABPM. Bestätigung – Heimdruckmessung oder 24-Stunden-Monitoring. Erfordert oft keine medikamentöse Korrektur, aber ↑ kardiovaskuläres Risiko.

Wann sollten Antihypertensiva eingenommen werden – morgens oder abends?
Die TIME-Studie von 2022 zeigte keinen Unterschied bei kardiovaskulären Endpunkten. Wählen Sie eine bequeme Zeit; bei nächtlicher Hypertonie – abends (Chronotherapie).

Was tun bei resistenter Hypertonie?
Compliance überprüfen (DOTS, Pharmakokinetik), sekundäre Formen ausschließen (Hyperaldosteronismus, Nierenarterienstenose, Phäochromozytom, Cushing-Syndrom, Schlafapnoe), Spironolacton hinzufügen. Bei Unwirksamkeit – renale Denervierung in Betracht ziehen.

Siehe auch: Hypertonie · CHF · Diuretika · Betablocker · Pharmakatalog