Diuretika: Klassifikation, Wirkungsmechanismus und klinische Anwendung

1. Nephronphysiologie und Angriffspunkte

• Proximaler Tubulus – Rückresorption von 60–70 % Na⁺, HCO₃⁻, Glukose.
• Dicker aufsteigender Schenkel der Henle-Schleife – 25 % Na⁺ über Na-K-2Cl-Cotransporter.
• Distaler Tubulus – 5 % Na⁺ über Na-Cl-Cotransporter (NCC).
• Sammelrohr – 2–5 % Na⁺ über epithelialen Na-Kanal (ENaC); aldosteroneureguliert.

2. Klassifikation

3. Schleifendiuretika

• Blockieren den Na-K-2Cl-Cotransporter im dicken aufsteigenden Schenkel der Henle-Schleife.
• Scheiden bis zu 20–25 % des filtrierten Natriums aus – die wirksamsten Diuretika.
• Furosemid: Wirkungseintritt nach 30 Min. p.o., 5 Min. i.v.; Wirkdauer 4–6 Std.
• Torasemid: Vorhersagbarere Bioverfügbarkeit, Wirkdauer 8–12 Std.; ↓ Mortalität bei Herzinsuffizienz im Vergleich zu Furosemid (TORIC-Studie).
• Indikationen: Ödeme bei Herzinsuffizienz, chronischer Niereninsuffizienz (CNI), Leberzirrhose, akuter Nierenschädigung (ANS), Lungenödem, Hyperkalzämie, Hyperkaliämie.
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hypokalzämie, Hyperurikämie, Ototoxizität (bei hohen Dosen i.v.).
• Wirksam bei eGFR < 30 – Mittel der Wahl bei chronischer Niereninsuffizienz.

4. Thiazide und thiazidartige Diuretika

• Blockieren den Na-Cl-Cotransporter im distalen Tubulus.
• Hydrochlorothiazid, Indapamid, Chlortalidon.
• Indikationen: Arterielle Hypertonie (erste Wahl in Kombinationen), nephrogener Diabetes insipidus, Prophylaxe von Nephrolithiasis (↓ Ca²⁺-Ausscheidung).
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hyperurikämie, Hyperglykämie, Hyperkalzämie, Lipidstoffwechselstörungen.
• Unwirksam bei eGFR < 30 (außer Indapamid und Chlortalidon).
• Chortalidon – längere Wirkdauer und stärker als Hydrochlorothiazid, stärkere Senkung von Myokardinfarkt/Schlaganfall gemäß SHEP- und ALLHAT-Studien.

5. Kaliumsparende Diuretika

Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA)

• Spironolacton, Eplerenon, Finerenon.
• Blockade von Aldosteronrezeptoren → ↓ Na⁺-Rückresorption, ↓ K⁺-Sekretion im Sammelrohr.
• Indikationen: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF ≤ 40 %, Mortalitätssenkung), resistente Hypertonie, primärer Hyperaldosteronismus, Leberzirrhose mit Aszites.
• Spironolacton – antiandrogene Wirkungen (Gynäkomastie, Impotenz).
• Eplerenon – selektiver, weniger antiandrogene Nebenwirkungen.
• Finerenon – selektiver MRA mit nachgewiesenem Nutzen bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) bei Typ-2-Diabetes (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD).
• Monitoring von K⁺ und Kreatinin: Absetzen bei K⁺ > 5,5 mmol/l.

ENaC-Blocker

• Amilorid, Triamteren
• Blockieren direkt den epithelialen Na-Kanal.
• Werden in fixen Kombinationen mit Thiaziden zur Prophylaxe einer Hypokaliämie eingesetzt.

6. Karboanhydrasehemmer

• Acetazolamid — Blockade der Karboanhydrase im proximalen Tubulus → ↓ HCO₃⁻-Reabsorption → schwache Diurese + metabolische Azidose.
• Indikationen: Glaukom (↓ Sekretion von Kammerwasser), Höhenkrankheit (Prophylaxe), metabolische Alkalose (u. a. bei aggressiver Schleifendiuretika-Therapie).
• Rasche Entwicklung einer Toleranz — wird bei Ödemen nicht langfristig angewendet.

7. Osmotische Diuretika

• Mannitol 15–20 % i. v.
• Osmotische Last → ↑ Filtrationsvolumen, Verminderung der Wasserreabsorption.
• Indikationen: Hirnödem, erhöhter ICP; Prophylaxe des akuten Nierenversagens bei Rhabdomyolyse (veraltet), Glaukom.
• Kontraindikationen: Anurie, schwere Herzinsuffizienz, Lungenödem (kann eine Volumenüberlastung verursachen).

8. Tolvaptan

• Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonist im Sammelrohr → „Waquiddiurese“ ohne Na⁺-Verlust.
• Indikationen: Hyponatriämie (euvolemisch/hypervolemisch bei chronischer Herzinsuffizienz, SIADH), polyzystische Nierenerkrankung.
• Risiko: idiosynkratische Hepatotoxizität.

9. Diuretikakombinationen

• Schleifendiuretikum + Thiazid (sequential nephron blockade) — bei resistenten Ödemen: Furosemid + Metolazon.
• Schleifendiuretikum + MRA — Standard bei chronischer Herzinsuffizienz.
• Thiazid + Amilorid — Hypokaliämieprophylaxe bei Patienten mit arterieller Hypertonie.
• Acetazolamid + Schleifendiuretikum — bei metabolischer Alkalose, refraktären Ödemen (ADVOR-Studie).

10. Klinische Szenarien

• Lungenödem: Furosemid 40–80 mg i. v. Bolus, Nitrate, O₂, NIV.
• Chronische Herzinsuffizienz: Schleifendiuretikum zur Symptomkontrolle + MRA zur Prognoseverbesserung + ARNI/Betablocker/SGLT-2 („vier Säulen“).
• Aszites bei Zirrhose: Spironolacton 100–400 mg ± Furosemid (40–160 mg); Gewichtskontrolle — nicht > 0,5–1 kg/Tag zur Vermeidung des hepatorenalen Syndroms.
• Arterielle Hypertonie: Thiazid(ähnliche) Diuretika (Indapamid, Chlortalidon) in Kombination mit ACE-Hemmern/Sartanen oder Kalziumkanalblockern.
• Chronische Niereninsuffizienz: Schleifendiuretika in hohen Dosen (Furosemid 120–500 mg/Tag).

11. Nebenwirkungen und Monitoring

• Regelmäßig: K⁺, Na⁺, Kreatinin, Harnsäure.
• Bei chronischer Herzinsuffizienz und Beginn einer MRA-Therapie — Kontrolle nach 1 und 2 Wochen.
• Dehydration, Hypotonie, prärenales akutes Nierenversagen.
• Hypokaliämie erhöht das Arrhythmisiko, insbesondere bei Patienten unter Digoxin.
• Hypomagnesiämie — refraktäre Hypokaliämie, Magnesiumsubstitution erforderlich.
• Metabolische Alkalose bei Langzeittherapie mit Schleifendiuretika.
• Hyperurikämie und Gichtanfälle.

12. FAQ

Warum ist Furosemid i. v. wirksamer als per os?
Die Bioverfügbarkeit von oralem Furosemid schwankt zwischen 10 und 90 %. Bei akuter Dekompensation der Herzinsuffizienz reduziert ein Darminfarkt/-ödem die Resorption — Umstellung auf i. v. oder Verwendung von Torasemid mit besser vorhersehbarer Bioverfügbarkeit.

Worin unterscheidet sich Indapamid von Hydrochlorothiazid?
Indapamid hat einen stärker ausgeprägten vasodilatierenden Effekt, weniger Stoffwechselstörungen und behält seine Wirksamkeit bei einer eGFR von 30–60 bei.

Wann sollte Finerenon eingesetzt werden?
Bei Typ-2-Diabetes + CKD (eGFR 25–75, Albuminurie ≥ 30 mg/g) + unter ACE-Hemmer/Sartan-Therapie — reduziert kardiorenal Ereignisse.

Was versteht man unter „diuretic resistance“?
Unzureichende Diurese trotz adäquater Dosierung; Ursachen: geringe Natriumzufuhr über die Nahrung, niedriges Herzzeitvolumen, chronische Niereninsuffizienz, Hypertrophie des distalen Nephrons. Lösungsansätze: Kombinationstherapie, Dauerinfusion, Ultrafiltration.

Ist die Anwendung von Diuretika im Sport sicher?
Diuretika sind von der WADA als Maskierungsmittel und zur schnellen Gewichtsreduktion verboten. Unterliegt der offiziellen Dopingkontrolle.

Siehe auch: Chronische Herzinsuffizienz · Arterielle Hypertonie · Leberzirrhose · Antihypertensiva · Pharmakologie-Katalog