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Auf den Punkt gebracht. Analgetika werden in Nicht-Opioide (NSAR, Paracetamol, Metamizol) und Opioide (schwach wirksam – Tramadol, Codein; stark wirksam – Morphin, Fentanyl, Oxycodon) unterteilt. Die Grundlage der Tumorschmerztherapie ist die 3-stufige WHO-Leiter. Bei neuropathischen Schmerzen sind Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin und Amitriptylin Mittel der ersten Wahl. Eine multimodale Anästhesie reduziert den Opioidbedarf und Nebenwirkungen.
1. Klassifikation
| Gruppe | Beispiele | Mechanismus |
|---|---|---|
| Einfache Nicht-Opioid-Analgetika | Paracetamol, Metamizol | Zentrale Wirkung, (teilweise) Hemmung der COX-3, Beeinflussung serotoninerger Bahnen |
| NSAID | Ibuprofen, Diclofenac, Ketoprofen, Naproxen, Ketorolac | Hemmung der COX-1/COX-2 → ↓ Prostaglandine |
| Selektive COX-2-Hemmer | Celecoxib, Etoricoxib | Überwiegend COX-2 → weniger gastrointestinale Nebenwirkungen |
| Schwache Opioide | Tramadol, Codein | Partielle µ-Agonisten + Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung |
| Starke Opioide | Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Hydromorphon, Buprenorphin | Vollständige µ-Agonisten |
| Adjuvanzien | Gabapentin, Pregabalin, Trizyklische Antidepressiva (TCA), SSNRI, Lokalanästhetika, Glukokortikoide | Wirkung auf neuropathische und entzündliche Schmerzen |
2. WHO-Stufenleiter (1986, aktualisiert 2020)
- Stufe 1 (leichte Schmerzen): Paracetamol ± NSAR ± Adjuvanzien.
- Stufe 2 (mittlere Schmerzen): schwache Opioide (Tramadol, Codein) + Stufe 1.
- Stufe 3 (starke Schmerzen): starke Opioide (Morphin, Fentanyl, Oxycodon) + Stufe 1 und Adjuvanzien.
Aktualisierung 2020: Bei starken Schmerzen kann direkt mit Stufe 3 begonnen werden; bei kontrollierten Schmerzen nach einer Operation ist eine Deeskalation möglich. Stufe 4 (invasive Verfahren: Neuroablation, Infusionen) ist nicht Bestandteil der klassischen Leiter.
3. Paracetamol
- Analgetikum und Antipyretikum; schwache antiinflammatorische Wirkung.
- Dosierung: 0,5–1 g alle 4–6 h (maximal 4 g/Tag, bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz / Lebererkrankungen – 2 g/Tag).
- Nebenwirkungen: Hepatotoxizität (Antidot bei Überdosierung: N-Acetylcystein).
- Gastrointestinal und kardial sicher – bevorzugter Start bei Älteren und Schwangeren.
4. NSAR
Mechanismus
COX-Hemmung → ↓ Prostaglandine → Analgesie, Antiinflammatorisch, Antipyretisch.
Nebenwirkungen
- Gastrointestinaltrakt: Erosionen, Ulzera, Perforation, Blutungen (erhöhtes Risiko bei Älteren, H. pylori, Antikoagulanzien).
- Nieren: NSAR-induzierte Nephropathie, akutes Nierenversagen.
- Kardiovaskulär: ↑ Myokardinfarkt-/Schlaganfallrisiko (insbesondere Diclofenac und Coxibe außer Celecoxib).
- „Aspirin-Asthma“: Samter-Trias (Asthma + Nasenpolypen + NSAR-Unverträglichkeit).
Taktik
- Minimal wirksame Dosis, kurze Anwendungsdauer.
- Gastroprotektion mit PPI bei gastrointestinalen Risikofaktoren.
- Zu vermeiden bei Herzinsuffizienz, chronischer Niereninsuffizienz (eGFR < 30), Hyperkaliämie.
5. Opioide
Schwache Opioide
- Tramadol – µ-Agonist + Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Risiko eines Serotoninsyndroms bei Kombination mit SSRI.
- Codein – Prodrug, wird über CYP2D6 zu Morphin metabolisiert. 10 % der Europäer sind „Slow Metabolizer“ (keine Wirkung), einige „Ultra-Rapid Metabolizer“ – Toxizitätsrisiko. Bei Kindern < 12 Jahren und nach Tonsillektomie kontraindiziert.
Starke Opioide
- Morphin – Standard-µ-Agonist. Orale Bioverfügbarkeit 30 %. Dosierung: 5–10 mg i.v., 10–30 mg per os. Retardtabletten (MST Continus).
- Fentanyl – 100-mal stärker als Morphin. Transdermale Pflaster, transmukosale Darreichungsformen, i.v. bei Beatmung.
- Oxycodon – per os, lang wirksam, gute Bioverfügbarkeit.
- Hydromorphon, Methadon, Tapentadol – Optionen für die Opioid-Rotation.
- Buprenorphin – partieller Agonist, „Ceiling“-Effekt; transdermales Pflaster ist bei Älteren gut anwendbar.
Nebenwirkungen von Opioiden
- Sedierung, Übelkeit, Erbrechen.
- Obstipation (es entwickelt sich keine Toleranz – prophylaktische Laxanzien einplanen).
- Atemdepression – wird durch Naloxon aufgehoben.
- Juckreiz, Harnverhalt.
- Hyperalgesie (paradoxe Schmerzverstärkung bei hohen Dosen).
- Toleranz und körperliche Abhängigkeit; Risiko von Missbrauch bei unkontrollierter Verordnung.
Äquivalente Analgetikadosen (Umstellung auf oralem Morphin)
| Wirkstoff | Koeffizient |
|---|---|
| Morphin per os | 1 |
| Morphin i.v./s.c. | ×3 (d. h. 10 mg i.v. = 30 mg per os) |
| Oxycodon per os | ×1,5 |
| Tramadol per os | ÷5 |
| Fentanyl TTS 25 µg/h | = 60 mg Morphin per os/Tag |
| Buprenorphin TTS 35 µg/h | = 60–80 mg Morphin per os/Tag |
6. Adjuvanzien bei neuropathischen Schmerzen
- Gabapentin 900–3600 mg/Tag, Pregabalin 150–600 mg/Tag — erste Linie.
- Amitriptylin 25–75 mg — TCA, wirksam bei Post-Zoster-Neuralgie, diabetischer Neuropathie.
- Duloxetin 60–120 mg — SNRI, erste Linie bei diabetischer Neuropathie.
- Lidocain 5 % Pflaster — lokale Neuropathie.
- Capsaicin 8 % Pflaster — Post-Zoster-Neuralgie.
7. Grundsätze der chronischen Schmerztherapie
- Regelmäßig nach Uhrzeit, nicht „bei Bedarf“.
- Multimodal — Kombination von Medikamenten verschiedener Klassen senkt die Dosen.
- Schmerzbeurteilung anhand der NRS (0–10), Wong-Baker-Skala bei Kindern.
- Durchbruchschmerz — 10–20 % der Tagedosis des Opioids in schnell wirksamer Form.
- Prophylaxe von Verstopfung, Übelkeit.
- Opioid-Rotation — bei Toleranzentwicklung oder Nebenwirkungen.
8. Spezielle klinische Szenarien
- Postoperative Schmerzen — multimodal (Paracetamol + NSAID + Regionalanästhesie + Opioid nach Bedarf); PCA (patient-controlled analgesia).
- Tumorschmerz — WHO-Stufenschema, starke Opioide ohne Dosisbegrenzung, Rotation, Adjuvanzien, palliative Sedierung.
- Ältere Patienten — „start low, go slow“; Paracetamol, Buprenorphin TTS bevorzugt.
- Schwangerschaft — Paracetamol ist sicher; NSAID — nur im 1.–2. Trimenon bis zur 32. SSW; Opioide — bei strenger Indikation.
- Niereninsuffizienz — Morphin meiden (Akkumulation von M6G), Fentanyl und Methadon bevorzugen.
9. Nicht-opioide „Neuheiten“
- Metamizol — in Russland verfügbar; Risiko für Agranulozytose schränkt die Anwendung ein.
- Nefopam — zentrales Nicht-Opioid-Analgetikum.
- Cannabinoide (Nabiximols) — bei Chemotherapie-induziertem Erbrechen und Neuropathie.
10. Akute Opioidüberdosierung
- Triade: Miosis + Atemdepression + Bewusstseinstrübung.
- Naloxon 0,04–0,4 mg i.v. alle 2–3 min bis zur Wiederherstellung der Atmung.
- Naloxon intranasal (Narcanti) — zur Laien- und Notfallhilfe.
- Vorsicht bei Opioidabhängigen: Risiko eines akuten Entzugssyndroms.
11. FAQ
Warum ist Morphin in Tablettenform in der RF eingeschränkt?
Strenge Dokumentationspflicht für Betäubungsmittel; seit 2015 vereinfachtes Verordnungsverfahren für Krebspatienten (5-Jahres-Rezept, Ausstellung durch den behandelnden Arzt möglich).
NSAID — parenteral oder als Tablette?
Die intramuskuläre Verabreichung bietet keine Vorteile hinsichtlich des Wirkungseintritts der Analgesie, erhöht jedoch das Komplikationsrisiko. Tabletten/rektale Anwendung werden bevorzugt.
Wie wählt man die erste Linie bei Neuropathie aus?
Diabetisch — Duloxetin/Pregabalin; Post-Zoster — Gabapentin/TCA; Trigeminus — Carbamazepin; ZNS-Neuropathie — Pregabalin.
Was ist multimodale Analgesie?
Kombination von Medikamenten verschiedener Klassen (Paracetamol + NSAID + Opioid + Regionalblockade) — „opioid-sparing“-Ansatz, von ERAS-Protokollen empfohlen.
Wann sollte ein Fentanylpflaster angewendet werden?
Stabile chronische Schmerzen, die ein Opioid der Stufe 3 erfordern, mit einem dokumentierten Morphinbedarf von > 60 mg/Tag. Nicht bei akuten Schmerzen!
Siehe auch: Lokalanästhetika · Glukokortikoide · Antidepressiva · Epilepsie · Pharmakologischer Katalog