Lokalanästhetika: Klassifikation (Ester und Amide), Wirkungsmechanismus und Toxizität

1. Wirkungsmechanismus

LA sind schwache Basen (pKa 7,6–9). Im Gewebe liegen sie in zwei Formen vor: als ungeladene (lipophile, membrangängige) und als geladene (hydrophile, an den Na⁺-Kanal bindende) Form. Sie blockieren den Na⁺-Kanal von der Innenseite der Membran aus, vorzugsweise im offenen und inaktivierten Zustand → ↓ Depolarisationsgeschwindigkeit → Leitungsblockade.

Bei Azidose in entzündetem Gewebe sinkt der Anteil der ungeladenen Form → verminderte Wirksamkeit des LA im Infektionsgebiet.

2. Klassifikation

3. Eigenschaften wichtiger Wirkstoffe

Lidocain (Xylocain)

• Amid, Wirkeintritt 2–5 min, Wirkdauer 60–120 min.
• Infiltration 0,5–1 %; Regionalblockade 1–2 %; epidural 1,5–2 %; spinal 5 % wird wegen Neurotoxizität nicht angewendet.
• Maximaldosis: 4,5 mg/kg ohne Adrenalin, 7 mg/kg mit Adrenalin.
• Ausserdem – Antiarrhythmikum (Klasse Ib).

Bupivacain (Marcain)

• Lange Wirkdauer – 4–12 h.
• Epidural, spinal, periphere Nervenblockaden.
• Max. Dosis: 2 mg/kg (max. 175 mg pro Injektion).
• Der kardiotoxischste LA – „Herz-Gehirn-Quotient“ 2:1 (während er bei Lidocain 7:1 beträgt). Das linksdrehende Isomer (Levobupivacain) ist sicherer.

Ropivacain

• Reines S-Isomer, geringere Kardiotoxizität als Bupivacain.
• Differenzierte Blockade: ausgeprägtere sensorische, geringere motorische Blockade – praktisch für die PDA bei der Geburt.
• Max. Dosis: 3 mg/kg.

Articain

• Amid mit Ester-Seitenkette (Metabolismus auch durch Esterasen – schneller).
• Hohe Gewebediffusion – in der Zahnmedizin beliebt.
• Max. Dosis: 7 mg/kg.

Procain (Novocain)

• Ester, kurze Wirkdauer 30–60 Min.
• Hohes Allergierisiko aufgrund von PABA.
• Anwendung rückläufig; veraltet.

4. Applikationsarten

• Oberflächliche (topische) Anästhesie: Schleimhäute, Haut – EMLA, Tetracain, Lidocain 2–5 %.
• Infiltrationsanästhesie: schichtweise Injektion in das Gewebe.
• Leitungsanästhesie: Blockade eines Nervenstamms.
• Regionale Anästhesie: Plexusblockaden (Brachial-, Lumbalplexus), Intercostal-, Paravertebralblockade.
• Spinalanästhesie: intrathekal in den Subarachnoidalraum (hyperbares Bupivacain).
• Epiduralanästhesie: in den Epiduralraum, kontinuierlich über einen Katheter.
• Intravenöse Regionalanästhesie (Bier-Block): Extremitätenexsanguination + Tourniquet-Anlage + intravenöse Lidocain-Injektion.

5. Adjuvanzien

• Adrenalin 1:200.000 – Vasokonstriktion → ↑ Wirkdauer, ↓ systemische Resorption, ↑ max. Dosis. Kontraindiziert in „Endstromgebieten“ (Finger, Ohr, Nase, Penis) wegen Ischämiegefahr – neuere Daten entkräften diese Einschränkung zwar, traditionell wird es jedoch vermieden.
• Natriumbicarbonat – beschleunigt den Wirkeintritt und reduziert den Injektionsschmerz (Alkalisierung).
• Opioide (Fentanyl, Morphin) – epidural/spinal zur Verstärkung der Analgesie.
• Clonidin, Dexmedetomidin – α2-Agonisten, verlängern die Blockade.

6. Lokalanästhetika-induzierte Systemtoxizität (LAST)

Symptome

• ZNS (früh): metallischer Geschmack, Zungentaubheit, Tinnitus, Schwindel, Psychose → Krampfanfälle → Bewusstseinstrübung, Koma.
• Kardiovaskuläres System (spät): Hypotonie, Bradykardie, QRS-Verbreiterung, AV-Blöcke, ventrikuläre Arrhythmien, Herzstillstand.
• Bupivacain kann eine CVS-Toxizität ohne vorangehende ZNS-Symptome verursachen.

Ursachen

• Intravaskuläre Injektion (Hauptursache).
• Überschreitung der Maximaldosis.
• Schnelle Resorption (stark vaskularisierte Zonen: interkostal > kaudal > epidural > Plexus brachialis).

Prävention

• Aspiration vor jeder Injektion.
• Testdosis mit Adrenalin (↑ Herzfrequenz/RR bei i.v. Applikation).
• Ultraschallkontrolle von Blockaden.
• Maximaldosen nicht überschreiten.

7. Behandlung von LAST

1. Zufuhr stoppen.
2. Atemwege freihalten, 100 % Sauerstoff.
3. Krampfanfälle kupieren: Benzodiazepine (Midazolam, Diazepam).
4. Hämodynamik: Adrenalin in niedrigen Dosen (10–100 µg); Vasopressin, β-Blocker, Lidocain vermeiden.
5. 20 %ige Lipidemulsion (Intralipid): 1,5 ml/kg Bolus über 2–3 min, danach Infusion 0,25 ml/kg/min; Wiederholung des Bolus bei anhaltender Instabilität.
6. Bei Herz-Kreislauf-Stillstand — Standard-ACLS + ECMO als «Bridge» zum LA-Metabolismus.

8. Allergische Reaktionen

• Echte IgE-Reaktionen sind selten (< 1 %), häufiger — PABA bei Estern.
• Häufige Ursache von «Allergie» — Adrenalin-induzierte Tachykardie, vasovagale Reaktionen, Parabenreizung.
• Bei bestätigter Allergie — Wechsel auf eine andere Klasse (von Estern zu Amiden).

9. Methämoglobinämie

• Am ehesten bei Prilocain, Benzocain.
• Klinik: Zyanose, SpO₂ 85–90 %, die nicht auf Sauerstoff reagiert.
• Diagnostik: Co-Oximetrie.
• Therapie: Methylenblau 1–2 mg/kg i.v.

10. Besonderheiten in der Schwangerschaft

• Abnahme der Proteinbindung → ↑ freie Fraktion → höhere Toxizität.
• Bupivacain ist in der Schwangerschaft kardiotoxischer — Ropivacain oder Levobupivacain werden bevorzugt.
• Spinalanästhesie — bevorzugte Technik für die Sektio.

11. FAQ

Warum ist Lidocain in entzündetem Gewebe weniger wirksam?
Niedriger pH-Wert → geringerer Anteil der ungeladenen Form, die die Membran passieren kann. Die Zugabe von Bicarbonat und die Injektion außerhalb des Entzündungsgebiets verbessern den Effekt.

Worin unterscheidet sich die Spinalanästhesie von der Epiduralanästhesie?
Spinal — in den Subarachnoidalraum, ~2 ml LA, Blockade in 3–5 min, Dauer 2–4 h. Epidural — 15–20 ml, über Katheter, langsamer, länger steuerbar.

Sind Adrenalinzusätze in Akren grundsätzlich kontraindiziert?
Systematische Übersichten zeigen Sicherheit bei sorgfältiger Anwendung. Das traditionelle Tabu wird überdacht, in der Praxis bleibt man jedoch vorsichtig.

Was tun bei Verdacht auf LAST?
Beginnen Sie sofort mit ABC + Lipidemulsion. Warten Sie nicht auf ein voll ausgeprägtes klinisches Bild — Zeit ist kritisch.

Warum ist Articain in der Zahnmedizin besser als Lidocain?
Hohe Lipophilie und schneller Metabolismus → gute Diffusion in den Knochen und kurze systemische Exposition. In Russland das primäre LA in der Zahnmedizin.

Siehe auch: Analgetika · Antiarrhythmika · Muskelrelaxanzien · Pharmakologie-Katalog · Klinische Scores