Leberzirrhose: Child-Pugh-Klassifikation, MELD, Komplikationen und Behandlungsstrategie

1. Ätiologie

• Virale Hepatitiden B und C (60 % in Russland).
• Alkoholbedingte Lebererkrankung.
• Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD/MASLD) — zunehmende Ursache.
• Autoimmun: Autoimmunhepatitis, primär biliäre Cholangitis, primär sklerosierende Cholangitis.
• Hereditär: Hämochromatose, Morbus Wilson, $\alpha_1$-Antitrypsin-Mangel.
• Kardigen („Muskatnussleber“) bei chronischer Rechtsherzinsuffizienz.
• Medikamentös-toxisch (Methotrexat, Amiodaron, Nitrofurane).

2. Pathogenese

Wiederholte Schädigung von Hepatozyten → Aktivierung hepatischer Stellzellen (Ito-Zellen) → Kollagensynthese → Bildung von Septen zwischen Portalfeldern und Zentralvenen → Störung der Läppchenarchitektur, knotige Regeneration. Folgen: ↓ Synthesefunktion (Albumin, Gerinnungsfaktoren), ↓ Entgiftung (Ammoniak → Enzephalopathie), ↑ portaler Strömungswiderstand → portale Hypertension.

3. Klinisches Bild

Kompensierte Zirrhose

• Häufig asymptomatisch.
• Asthenie, Dyspepsie, Meteorismus.
• „Kleine“ Leberzeichen: Spider Naevi, Palmarerythem, Gynekomastie, Dupuytren-Kontraktur.

Dekompensierte Zirrhose

• Ikterus, Pruritus.
• Aszites, Ödeme.
• Blutungen (Ösophagusvarizen, Hauthämatome).
• Hepatische Enzephalopathie (Somnolenz, Tremor, Asterixis, Koma).
• Splenomegalie, portokavale Anastomosen („Caput medusae“).

4. Diagnostik

• Labor: ↑ ALT/AST, ↑ GGT und AP, ↑ Bilirubin, ↓ Albumin, ↑ INR, Thrombozytopenie.
• Ätiologische Diagnostik: HBsAg, Anti-HCV, Eisen/Ferritin, Coeruloplasmin, AMA, ANA, ASMA, IgG.
• Sonographie + Doppler: höckrige Konturen, Inhomogenität, ↑ V.-portae-Durchmesser > 13 mm, reversibler Blutfluss.
• Elastographie (FibroScan) — nicht-invasive Fibrosebeurteilung, > 12–14 kPa — Zirrhose.
• CT/MRT — Beurteilung von Lebervolumen und HCC-Herden.
• ÖGD — Suche nach Ösophagusvarizen — obligat bei allen Zirrhosepatienten.
• Leberbiopsie — bei unklarer Ätiologie oder Fibrosestaging; Goldstandard, wird jedoch zunehmend durch Elastographie verdrängt.

5. Child-Pugh-Klassifikation

Summe: 5–6 — Stadium A (1-Jahres-Überlebensrate ~100 %); 7–9 — B (~80 %); 10–15 — C (~45 %).

6. MELD-Score

MELD = $3{,}78 \times \ln(\text{Bilirubin}) + 11{,}2 \times \ln(\text{INR}) + 9{,}57 \times \ln(\text{Kreatinin}) + 6{,}43$. Wertebereich 6–40. Dient der Priorisierung für Lebertransplantationen. Die Hinzunahme von Natrium (MELD-Na) verbessert die Prognose bei Hyponatriämie.

7. Komplikationen

Portale Hypertension und Ösophagusvarizen

• Lebervenendruckgradient (HVPG) > 10 mmHg — klinisch signifikant; > 12 mmHg — Blutungsrisiko.
• Primärprophylaxe: Unselektive $\beta$-Blocker (Carvedilol, Propranolol, Nadolol) oder endoskopische Varizenligatur (EVL).
• Akute Blutung: Vasoaktive Medikamente (Terlipressin, Octreotid) + endoskopische Ligatur + Antibiotika (Ceftriaxon für 5–7 Tage).
• Rezifidierende Blutungen — TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt).

Aszites

• Diagnostische Parazentese: Ausschluss einer SBP (Neutrophile > 250/$\mu$L).
• Natriumrestriktion auf 2 g/Tag, Flüssigkeitsrestriktion bei Na < 125 mmol/L.
• Spironolacton 100 mg + Furosemid 40 mg (Verhältnis 100:40), Auftitrierung bis zu 400:160 mg.
• Refraktärer Aszites — wiederholte Parazentesen mit Albuminsubstitution (8 g pro 1 L abgelassener Flüssigkeit), TIPS, Transplantation.

Hepatische Enzephalopathie

• West-Haven-Klassifikation I–IV.
• Auslöser: Infektionen, Blutungen, Obstipation, Elektrolytstörungen, Sedativa.
• Therapie: Laktulose (Ziel: 2–3 weiche Stühle pro Tag), Rifaximin 550 mg 2× tgl. zur Sekundärprophylaxe.
• L-Ornithin-L-Aspartat (LOLA), verzweigtkettige Aminosäuren — als Add-on-Therapie.

Spontane bakterielle Peritonitis (SBP)

• Diagnose: Neutrophile > 250/µl im Aszites.
• Flora: meist monobakteriell (E. coli, Klebsiella, S. pneumoniae).
• Therapie: Ceftriaxon 2 g/Tag für 5–7 Tage + Albumin 1,5 g/kg am 1. Tag und 1 g/kg am 3. Tag (↓ hepatorenales Syndrom).
• Sekundärprophylaxe: Norfloxacin oder Rifaximin.

Hepatorenales Syndrom

• Funktionelle Niereninsuffizienz bei Leberzirrhose.
• Typ 1 – rascher Abfall der GFR; Typ 2 – langsam.
• Therapie: Terlipressin + Albumin; kausal – Lebertransplantation.

HCC

• Screening: Sonographie + AFP alle 6 Monate.
• Diagnostik mittels LI-RADS im MRT/CT mit Kontrastmittel.
• Das BCLC-Staging bestimmt das Vorgehen: Resektion, Ablation, TACE, Lenvatinib/Atezolizumab + Bevacizumab, Transplantation (Milan-Kriterien).

8. Ätiologische Therapie

• HBV – Tenofovir, Entecavir lebenslang.
• HCV – direkt wirksame antivirale Medikamente (Sofosbuvir + Velpatasvir u. a.) – SVR > 95 %.
• Alkohol – kompletter Verzicht; Kortikosteroide bei schwerer alkoholischer Hepatitis (Maddrey > 32).
• PBC – Ursodesoxycholsäure 13–15 mg/kg/Tag; Obeticholsäure bei unzureichendem Ansprechen (< 40 %).
• AIH – Prednisolon + Azathioprin.
• Hämochromatose – Aderlasstherapie; Morbus Wilson – D-Penicillamin, Zink.

9. Lebertransplantation

• Indikationen: Child-Pugh C, MELD ≥ 15, refraktäre Komplikationen, HCC innerhalb der Milan-Kriterien.
• Kontraindikationen: nicht kontrollierbare HIV-Infektion, aktive extrahepatische Malignome, schwere kardiopulmonale Erkrankungen, aktiver Substanzmissbrauch.
• 5-Jahres-Überlebensrate – 70–75 %.

10. Management der kompensierten Zirrhose

• ÖGD bei Erstdiagnose; wenn keine Ösophagusvarizen vorliegen – Wiederholung alle 2–3 Jahre.
• Sonographie + AFP alle 6 Monate.
• Impfungen: HAV, HBV, Influenza, Pneumokokken.
• Vermeidung von NSAR, Aminoglykosiden, Benzodiazepinen.
• Ernährungstherapie, Protein 1,2–1,5 g/kg, spätes Abendessen.

11. FAQ

Ist eine Zirrhose reversibel?
Fibrose und frühe Zirrhose können sich bei Beseitigung der Ursache (HCV-Eradikation, Alkoholkarenz) teilweise zurückbilden. Fortgeschrittene Zirrhose ist irreversibel.

Welche Betablocker werden bei Ösophagusvarizen bevorzugt?
Carvedilol – senkt den Druckgradienten effektiver als Propranolol und zeigt keine Tachyphylaxie.

Sind NSAR bei Zirrhose erlaubt?
Nein – sie verschlechtern die renale Durchblutung, provozieren ein akutes Nierenversagen und Varizenblutungen. Paracetamol bis zu 2 g/Tag wird bevorzugt.

Wann TIPS, wann Shunt?
TIPS – bei refraktärem Aszites und rezidivierenden Blutungen; chirurgischer Shunt – hat die klinische Routine verlassen und wird selten eingesetzt.

Wie unterscheidet man Transsudat von Exsudat im Aszites?
Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG): ≥ 11 g/l – portale Hypertension; < 11 – Entzündung, Karzinose, Tuberkulose.

Siehe auch: CED · GERD · Virale Hepatitiden · Diuretika · Gastroenterologie-Katalog · Klinische Scores