تخطيط القلب في توجيه لويس

كيف يظهر في التخطيط

في التوجيهات الـ 12 العادية وأثناء تسرع القلب مع مركب QRS ضيق، غالباً ما تندمج موجة P مع موجة T السابقة أو تختفي داخل مركب QRS، مما يجعله من الصعب تمييز النشاط الأذيني. يحل توجيه لويس هذه المشكلة عن طريق إعادة ترتيب أقطاب الأطراف: حيث يُنقل قطب اليد اليمنى (RA) إلى الورب الثاني على يمين عظمة القص، ويُنقل قطب اليد اليسرى (LA) إلى الورب الرابع على يمين عظمة القص عند حافة القص (منطقة قريبة من الأذين الأيمن). ويترك قطبا الساقين اليسرى واليمنى (LL، RL) في موضعيهما العاديين: قطب LL كجزء من نظام توجيه الأطراف، وقطب RL حصرياً كقطب مرجعي/مقلل للتشويش لا يحمل معلومات تشخيصية. ويتم التسجيل في قناة التوجيه I التي تسجل فرق الجهد LA-RA؛ وتوجد خيارات مختلفة للمخططات وترقم الأقطاب في منشورات مختلفة، لذا يجب التحقق من قطبية القناة مع الجهاز المحدد قبل الاستخدام. بعد نقل RA وLA، يتوقف التسجيل تماماً عن كون تخطيط قلب قياسي بـ 12 قناة - حيث يتم تحليل القناة المعدلة فقط، ويجب وسم شريط التخطيط بوضوح على أنه توجيه لويس (Lewis lead) لكي لا يُخطأ في اعتباره التوجيه القياسي I.

في هذا التكوين، ينحرف محور التوجيه ليكون أقرب إلى اتجاه انتشار التحفيز عبر الأذينين، ولهذا السبب يصبح النشاط الأذيني في معظم الحالات أكثر وضوحاً، على أن درجة زيادة سعة موجة P تكون فردية ولا تخضع لقاعدة ثابتة. يظهر على الشريط الناتج بوضوح:

يتم التسجيل عادةً لمدة تتراوح بين 10 إلى 30 ثانية على شريط طويل، وأحياناً مع مقارنته بالتسجيل المتزامن للتوجيه القياسي II.

الآلية

تعتمد سعة موجة P في أي توجيه على مدى تطابق اتجاه متجهة إزالة الاستقطاب الأذيني المحصلة مع محور التوجيه. في توجيهات الأطراف القياسية والتوجيهات الصدرية وأثناء تسرع القلب، غالباً ما تكون إسقاطات هذه المتجهة صغيرة، بينما تتراكب موجة P نفسها على العناصر المجاورة لدورة القلب. وعند وضع الأقطاب وفقاً لطريقة لويس، يمر محور التوجيه بشكل أقرب إلى منطقة الأذين الأيمن والمسار العام لإزالة الاستقطاب الأذيني، ولهذا السبب عادةً ما يزداد إسقاط المتجهة الأذينية على محور التوجيه ويصبح النشاط الأذيني أكثر بروزاً. هذا التأثير والقطبية النهائية لموجة P هما أمران متغيراً: فمتجهة إزالة الاستقطاب الأذيني المحصلة تعتمد على التشريح، ومصدر النظم (العقدة الجيبية، البؤرة منشأ التسرع خارج الموضع، التوصيل الراجع) ولا تقتصر على اتجاه واحد ثابت «من العقدة الجيبية إلى العقدة الأذينية البطينية». توجيه لويس هو تعديل تقني لطريقة تسجيل إشارة موجودة مسبقاً، وليس تغييراً في الفيزيولوجيا الكهربائية للقلب نفسه.

دواعي الاستخدام

يُستخدم توجيه لويس في الحالات التالية:

• تسرع القلب ذو مركب QRS الضيق مجهول المنشأ عندما تكون موجة P غير مرئية في التوجيهات القياسية؛
• الاشتباه برفرفة الأذينين مع توصيل 2:1، عندما تكون موجة الرفرفة الثانية F مخفية داخل مركب QRS أو موجة T؛
• تقييم الارتباط والموضع النسبي لموجة P ومركب QRS لتضييق نطاق التشخيص التفريقي بين تسرع القلب الأذيني، وتسرع القلب الإعادة الدخول للعقدة الأذينية البطينية (AVNRT)، وتسرع القلب الإعادة الدخول الأذيني البطيني (AVRT)؛ وغالباً ما يكون تحديد الآلية نهائياً بناءً على تسجيل معدل واحد أمراً مستحيلاً وقد يتطلب تخطيط قلب قياسياً بـ 12 قناة، أو مناورات مبهمية/أدينوزين عند وجود استطبابات، أو دراسة فيزيولوجيا كهربائية؛
• كشف الانفصال الأذيني البطيني عند الاشتباه بتسرع القلب البطيني؛
• كمكمل لإبطاء التوصيل الأذيني البطيني المستطب سريرياً والآمن التنفيذ (المناورات المبهمية، الأدوية مضادة لاحتباس النظم)، عندما يساعد التسجيل المعدل على رؤية موجات الرفرفة «الظاهرة» أو موجات P بشكل أفضل بعد تباطؤ معدل البطينات؛ ولا يعد التوجيه بحد ذاته استطباباً لهذه المناورات أو إعطاء الأدوية.

التشخيص التفريقي

توجيه لويس ليس تشخيصاً بحد ذاته، بل هو إجراء تشخيصي، ولذلك فإن «الخلط» بينه وبين ظواهر تخطيط القلب الأخرى لا يقع، وإنما قد يختلط بطرق أخرى لتعزيز الإشارة الأذينية:

• توجيه S5 - هو طريقة مرتبطة ولكنها منفصلة لتعزيز النشاط الأذيني: في النسخة الكلاسيكية، يُوضع القطب السالب عند قبضة القص، والموجب في موضع V5؛ وفي بعض المصادر، يُستخدم اسم Lewis lead لهذا المخطط أيضاً، لذا عند مواجهة هذا المصطلح، يجدر توضيح التوزيع الدقيق للأقطاب بدلاً من اعتباره مرادفاً تلقائياً للمخطط المذكور أعلاه؛
• التوجيه المريئي - يعطي موجة P أكبر بكثير، ولكنه يتطلب إدخال قطب كهربائي في المريء، مما يجعله إجراءً باذلاً؛
• مخطط القلب الكهربائي داخل القلب (أثناء دراسة الفيزيولوجيا الكهربائية) - هو الأدق على الإطلاق، ولكنه يُستخدم فقط داخل مختبر الفيزيولوجيا الكهربائية؛
• اختبار الأدينوزين أو المناورات المبهمية - لا تقوم بتصوير موجة P مباشرة، بل تبطئ التوصيل الأذيني البطيني، وبعد ذلك تصبح موجة P مرئية حتى في التوجيهات العادية؛
• توجيهات نيوب وسلوباك - وهي توجيهات ثنائية القطب معدلة أخرى، ولكنها مصممة لتقييم الجدار الخلفي والتغيرات الإقفارية، وليست لتعزيز موجة P.

الأهمية السريرية والتكتيكات

توجيه لويس بحد ذاته ليس خطيراً ولا يتطلب تدخلاً - فهو إجراء تشخيصي إضافي بجانب السرير لا يُغني عن تخطيط القلب القياسي بـ 12 قناة. يتم استخدامه عندما لا يتيح التخطيط العادي تحديد آليات تسرع القلب ذي مركب QRS الضيق بثقة: حيث يقوم الطبيب بإعادة ترتيب الأقطاب وفقاً للمخطط الموصوف، ويجري تسجيلاً طويلاً ويحلل العلاقة بين الموجات الأذينية ومركب QRS. إن الكشف عن نشاط أذيني منتظم بمعدل يتراوح بين 250-350 نبضة في الدقيقة مع معامل توصيل ثابت أو متغير يدعم تشخيص رفرفة الأذينين، ولكن القرار النهائي يُتخذ مع الأخذ في الاعتبار مجمل علامات تخطيط القلب والصورة السريرية - فقد يعطي تسرع القلب الأذيني والنظوم الأخرى صورة مشابهة، وقد يخرج المعدل عن النطاق المذكور، لا سيما على خلفية العلاج المضاد لاحتباس النظم. عند تأكيد الإصابة بالرفرفة، يشمل النهج التحكم في معدل الاستجابة البطينية، وتقييم استطبابات العلاج بمضادات التخثر، والنظر في إجراء تقويم نظم القلب أو الاستئصال بالقسطرة للبرزخ الأذيني. إن اكتشاف الانفصال الأذيني البطيني لدى مريض يعاني من مركب QRS عريض يرفع من احتمالية الإصابة بتسرع القلب البطيني. وعادة لا توجد حاجة لجهاز خاص، ولكن يتم إجراء التسجيل بواسطة طاقم مدرب مع توفر تخطيط القلب القياسي بـ 12 قناة وإمكانية تقديم الرعاية الطارئة لتسرع القلب.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• نسيان إعادة الأقطاب إلى وضعها القياسي بعد التسجيل - مما يؤدي إلى تشويه التوجيهات القياسية اللاحقة.
• تفسير التسجيل في قناة «التوجيه I» باعتباره التوجيه العادي I، دون وسم الشريط بأنه معدل (لويس)، مما يسبب تفسيراً خاطئاً للشكل الظاهري من قبل الزملاء.
• يتوقعون رؤية تغيرات في قطعة ST وموجة T — تم تصميم اتجاه لويس (Lewis lead) أساساً للكشف عن النشاط الأذيني؛ ولا يمكن استخدامه بدلاً من الاتجاهات الـ 12 القياسية لتقييم قطعة ST وموجة T والقصور الإישيمي، على الرغم من أنه لا يزال يتم تسجيل مركّب QRS وعناصر إعادة الاستقطاب على القناة المعدلة.
• يقومون بتسجيل قصير جداً ولا يلاحظون دورية موجات الرفرفة أو الانقباضات الخارجة الحصار.
• يخلطون بين موجة P الكبيرة في اتجاه لويس والتضخم الأذيني المرضي — حيث تزداد سعة الموجة اصطناعياً بسبب وضعية الأقطاب الكهربائية وليس بسبب ضخامة القلب.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «الظواهر والأعنام»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J.R. The ECG in Practice
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.