الانقباضات الصدى (Echo beats) على تخطيط القلب (ECG)

كيف يظهر في التخطيط

انقباض الصدى ليس نظماً بحد ذاته، بل هو ظاهرة مستقلة داخل دورة واحدة: تمر النبضة عبر مسار إعادة الدخول في اتجاه واحد، ثم تعود عبر الذراع الثاني لنفس المسار الدائري إلى الخلف.

المتغير النموذجي للعقدة الأذينية البطينية: يتم نقل النبضة الجيوبية أو الأذينية الهاجرة (وهو الأرجح) مقدماً عبر المسار البطيء للعقدة الأذينية البطينية (يكون المسار السريع في هذا الوقت في فترة الحرون) وتصل إلى البطينين معبرة عن مركب QRS طبيعي. وعندما تصل إلى المسار السريع من الأسفل، تجده قد خرج من فترة الحرون ويتم توصيلها عبره معكساً، لتنشيط الأذينين. ولإغلاق المسار الدائري، لا يتطلب الأمر أي "إحصار أو تباطؤ" فحسب، بل يتطلب هذا التحديد الدقيق لفترات الحرون للمسارين والإحصار احادي الاتجاه الذي يسمح لمقدمة التنشيط بالمرور مرة واحدة في دائرة. تشكل الموجة المعكسة P′، وهي عادة سلبية في الاتجاهات II، III، aVF؛ وقد تظهر بعد مركب QRS أو تختفي داخل مركب QRS نفسه. وإذا تم توصيل النبضة المرتجعة مرة أخرى مقدماً إلى البطينين، يتبعها مركب QRS ثانٍ أضيق — لكن هذا ليس مكوناً إلزامياً للظاهرة.

المتغير الآخر هو الصدى البطيني: حيث يتم توصيل الضربة الهاجرة البطينية معكساً عبر العقدة الأذينية البطينية أو عبر مسار إضافي موصل معكساً إلى الأذينين (موجة P′ معكسة بعد مركب QRS عريض)، ومن ثم تعود نفس النبضة مقدماً إلى البطينين عبر العقدة الأذينية البطينية، معطية مركب QRS ثانياً (صدى). ونفس هذا المسار الدائري عند تكراره عدة مرات يشكل التاراكاردي عودة الدخول الأذينية البطينية تقويمية الاتجاه (Orthodromic AVRT).

مفتاح التعرف هو تحليل العلاقات الزمنية لـ P و QRS في دورة معينة: موجة P أو مركب QRS الذي لا يتناسب مع المخطط البسيط للنظم الأساسي، يتم تفسيره منطقياً على أنه عودة للنبضة السابقة عبر مسار إعادة الدخول.

الآلية

أسساس صدى العقدة الأذينية البطينية النموذجي يعتمد عادة على الفسيولوجيا المزدوجة للعقدة الأذينية البطينية — وهي تقسيم وظيفي لجهاز التوصيل إلى مسارين بطيء وسريع بسرعات توصيل مختلفة وفترات حرون مختلفة، وهو نفس الركيزة الموجودة في تاراكاردي إعادة الدخول للعقدة الأذينية البطينية (AVNRT)؛ وغالباً ما تكون هذه سمة لفيزيولوجيا العقدة، يتم الكشف عنها أحياناً أثناء دراسة الفيزيولوجيا الكهربية (EPS)، وليس إصابة عضوية. يتم إحصار الضربة الهاجرة في أحد المسارين وتوصيلها عبر الآخر; ومع النسبة المناسبة لفترات الحرون، يتمكن جبهة التنشيط من الالتفاف حول المسار الدائري مرة واحدة والعودة إلى الحجرة الأصلية قبل أن يتم إزالة الاستقطاب منها بواسطة النبضة الطبيعية التالية. الموجة المرتجعة ليست جزءاً متأخراً من النبضة الأصلية، بل هي جبهة تنشيط منفصلة مرت من خلال المسار الدائري. وفي الصدى البطيني، يتم تشكيل المسار الدائري بواسطة العقدة الأذينية البطينية / نظام هيس-بوركينجي ومسار إضافي موصل معكساً. وإذا تم إغلاق المسار الدائري بشكل متكرر وليس لمرة واحدة، فلن تحدث ضربة صدى منفردة، بل نوبة تاراكاردي إعادة الدخول — ويمكن اعتبار انقباض الصدى بمثابة دورة "فاشلة" أو مفردة لمثل هذه إعادة الدخول.

الأسباب

• الفسيولوجيا المزدوجة للعقدة الأذينية البطينية (ميزة وظيفية، غالباً بدون آفة عضوية)
• الضربة الهاجرة الأذينية — محفز نموذجي لصدى العقدة الأذينية البطينية
• الضربة الهاجرة البطينية — محفز محتمل للصدى البطيني أو تاراكاردي إعادة الدخول الأذينية البطينية تقويمية الاتجاه في حال وجود مسار إضافي موصل معكساً
• مسار توصيل إضافي خفي يشارك في مسار إعادة الدخول
• سمية الديجوكسين قد تترافق مع اضطرابات مختلفة في النظم والتوصيل الأذيني البطيني؛ ضربة الصدى المعزولة ليست نوعية بالنسبة لها وليست سبباً بحد ذاتها للاشتباه في التسمم
• زيادة التوتر المبهمي، مما يغير فترة الحرون للعقدة الأذينية البطينية

التشخيص التفريقي

• تخطيط القلب مجاور الانقباض (Parasystole) — يختلف بوجود نظم ذاتي خاص للبؤرة الهاجرة وفواصل اقتران متغيرة، وليس بإعادة دخول نبضة واحدة.
• التقاط البطينات على خلفية الانفصال الأذيني البطيني — هو إزالة استقطاب البطينات نتيجة التوصيل المتقدم في الوقت المناسب للنبضة الأذينية عبر الوصلة الأذينية البطينية (ليس بالضرورة الجيوبية)، وليس عودة لنبضة تم توصيلها مسبقاً.
• المركبات المندمجة (Fusion complexes) — هي نتيجة إزالة استقطاب متزامنة من بؤرتين، وليست إعادة دخول متسلسلة.
• تاراكاردي إعادة الدخول الحقيقية للعقدة الأذينية البطينية — نفس الفيزيولوجيا الكهربية، ولكن يتم إغلاق المسار الدائري مراراً وتكراراً، لتشكل نوبة مستقرة وليست مركباً مفرداً.
• الضربة الهاجرة الأذينية ذات التوصيل الشاذ — تختلف في شكل P′ وغياب المكون الثاني "المرتجع".

الأهمية السريرية والتكتيكات

في حال وجود ضربة صدى نموذجية للعقدة الأذينية البطينية عرضية وخالية من الأعراض، لا يلزم علاج — وغالباً ما تظل الظاهرة كشفاً معزولاً. وتتحدد الأهمية السريرية بالآلية والسياق وليس باسم الظاهرة نفسها: فقد ترتبط انقباضات الصدى بالفسيولوجيا المزدوجة للعقدة الأذينية البطينية، أو مسار إضافي، أو عدم انتظام ضربات القلب البطيني المرتجع، أو سمية الديجوكسين.

تحديد التكتيكات يعتمد على السبب. في حال وجود تاراكاردي مصاحبة أو علامات الانقباض المسبق على تخطيط القلب، يلزم تقييم منفصل للركيزة (وصولاً إلى دراسة الفيزيولوجيا الكهربية في حالة اضطراب النظم العرضي، مع إمكانية الإجتال بالقسطرة). وعند الاشتباه في سمية الديجوكسين، يتم إيقاف الدواء وإدارة المريض وفقاً بروتوكول التسمم: يتم تقييم الأعراض، وتخطيط القلب، والبوتاسيوم والمغنيسيوم، ووظائف الكلى، وتركيز الديجوكسين مع مراعاة وقت الإعطاء الأخير؛ وفي حالات التسمم الشديد، قد يلزم العلاج الطارئ، بما في ذلك أجزاء التضاد النوعية (Antibody fragments).

يتم وصف مراقبة هولتر في حالة الأعراض، أو الاشتباه في التاراكاردي الانتيابية (Paroxysmal tachycardia) أو الحالات غير الواضحة — وهي بحد ذاتها لا تحدد خطر التحول إلى تاراكاردي مستقرة، بل تسجل النوبات فقط.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• يتم تفسير أي موجة P إضافية بعد مركب QRS على أنها موجة معكسة دون تحليل شكلها وفترة الاقتران والعلاقات الزمنية.
• يتم الخلط بين انقباض الصدى واضطراب النظم مجاور الانقباض (Parasystole) أو الاصطناعي الناتج عن تداخل الموجات.
• عدم أخذ السياق في الاعتبار (الانقباضات الهاجرة، المسار الإضافي، تناول الديجوكسين)، وبدونه يصعب التعرف على الظاهرة.
• يتم وصف الظاهرة المفردة خطأً على أنها تاراكاردي مستقرة أو العكس تجاهلها على أنها "تشويش".
• يتم ربط أي انقباضات صدى تلقائياً بسمية الديجوكسين أو الآفة العضوية للعقدة الأذينية البطينية، على الرغم من أنها غالباً ما تكون فسيولوجيا مزدوجة وظيفية.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «الظواهر والأعنام»

القسم بأكمله

المصادر

• غولدبرغ «تخطيط كهربية القلب السريري» (الإصدار الحالي)
• Surawicz, Knilans «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
• أورلوف ف. ن. «دليلك لتخطيط القلب الكهربائي»

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.