معايير تخطيط القلب
- موجات P منتظمة، ومسافة PP ثابتة عملياً
- مسافة PQ تطول بشكل تدريجي من دورة لأخرى داخل الفترة
- في الشكل النموذجي، تكون زيادة PQ في أقصى حد لها بين المركب الأول والثاني المُوصلين ثم تتناقص بعد ذلك؛ وهذه علامة داعمة وليست إلزامية - إذ توجد حالات غير نموذجية بديناميكية مغايرة لزيادة PR
- فترات RR داخل الفترة غالباً ما تقصر تباعاً نتيجة لتناقص زيادة PQ، لكن هذه العلامة متغيرة وليست ضرورية للتشخيص
- موجة P محجوبة تتبعها فترة توقف: تكون فترة التوقف بين آخر مركب QRS مُوصل والمركب QRS المُوصل التالي أقل عادةً من دورتين بطينيتين عاديتين (أو مسافتي PP مع نظم أذيني مستقر)؛ وهذه علامة مساعدة وليست شرطاً إلزامياً
- بعد فترة التوقف، تتكرر الدورة بمسافة PQ قصيرة - وهو النمط التجمعي (العناقيدي) الكلاسيكي للنظم
كيف يظهر في التخطيط
يظهر على الشريط مجموعة من عدة مركبات P-QRS، حيث تطول مسافة PQ (PR) تدريجياً من انقباض إلى آخر. في هذه الأثناء، غالباً ما تقصر فترات RR تباعاً نظراً لأن زيادة PQ من دورة لأخرى تتناقص، إلا أن هذه العلامة غير ثابتة وليست إلزامية للتشخيص. تنتهي الدورة بموجة P محجوبة لا يتبعها مركب QRS - فتحدث فترة توقف. بعد ذلك تبدأ الدورة من جديد بأقصر مسافة PQ في المجموعة.
تظهر الظاهرة بوضوح تام في الاتجاه الثاني II أو في تسجيل طويل مع تحديد المسافات. إن مركب QRS الضيق يجعل تحديد موضع الاحصار على مستوى العقدة الأذينية البطينية أكثر ترجيحاً، بينما مركب QRS العريض يرفع احتمالية التوضع تحت حزمة هيس، ومع ذلك فإن أياً من العلامتين ليست مطلقة: إذ يحتمل وجود احصار قاصٍ مع مركب QRS ضيق، كما أن المركب العريض يمكن تفسيره باحصار سابق في إحدى شعب الحزمة لا يرتبط بمستوى الاحصار الأذيني البطيني نفسه. عند وجود اشتباه سريري بمستوى تحت حزمة هيس، يتم تدقيق التشخيص بواسطة اختبار الجهد أو دراسة الفسيولوجيا الكهربية.
| المؤشر | السلوك داخل الفترة |
|---|---|
| الموجة P | منتظم، ذو شكل متماثل |
| الفاصل PQ | يزداد دورة بعد دورة |
| الفترة RR | غالباً ما يقصر قبل فترة التوقف، ولكنه غير ثابٍت |
| فترة التوقف | أقصر عادةً من دورتين بطينيتين عاديتين |
| QRS | ضيق غالباً، لكن العرض هو مجرد مؤشر لمستوى الاحصار |
تجمّع المركبات ("حزم" QRS مفصولة بفترات توقف) هو المفتاح البصري للتعرف عليها بالعين المجردة حتى قبل قياس المسافات بالمسطرة.
الآلية
يكمن السبب في التوصيل المتناقص للعقدة الأذينية البطينية: مع الانقباضات المتكررة، يزداد وقت التوصيل عبر العقدة تدريجياً بسبب التباطؤ غير الخطي لاستعادة التوصيل، فضلاً عن التوصيل الخفي وإزالة الاستقطاب الخفية للعقدة بواسطة النبضات السابقة. عندما يبلغ التباطؤ درجة حرجة، فإن النبضة الأذينية الاعتيادية لا تُوصل إلى البطينين البتة - فتحدث موجة P محجوبة وفترة توقف. بعد فترة التوقف، تتمكن العقدة الأذينية البطينية من التعافي، وتبدأ الدورة من جديد بأقل مسافة PQ. يعزى تناقص زيادة PQ داخل الفترة (وليس الازدياد المنتظم) إلى التبعية غير الخطية ذاتها لتعافي توصيل العقدة بمرور الوقت، وليس لمجرد تراكم المقاومة (الجمود) بعد كل انقباض مُوصل.
الأسباب
- زيادة توتر العصب الودي (أثناء النوم، لدى الشباب الأصحاء، الرياضيين)
- نقص التروية أو احتشاء الجدار السفلي مع إشراك العقدة الأذينية البطينية
- التهاب عضلة القلب
- تناول الأدوية التي تبطئ التوصيل الأذيني البطيني: حاصرات بيتا، مضادات الكالسيوم غير الديهيدروبيريدينية، ديجوكسين، مضادات اضطراب النظم
- التغيرات التنكسية في الجهاز الناقل مع تقدم العمر
- فرط بوتاسيوم الدم واختلالات استقلابية واضحة أخرى - عند اكتشاف الدورية يجب البحث عن السبب القابل للاستدراك وإزالته مع أخذ السياق السريري والأدوية المتناولة بعين الاعتبار.
التشخيص التفريقي
- احصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية نمط موبيتز II - مسافة PQ لا تتغير قبل السقوط، ويحدث السقوط بشكل مفاجئ، وغالباً ما يكون مركب QRS عريضاً
- احصار أذيني بطيني بنسبة 2:1 - يستحيل رؤية تقدم مسافة PQ نظراً لتوصيل كل نبضة ثانية فقط؛ ويُحدد نوع الاحصار من خلال أجزاء التسجيل المجاورة التي تملك نسبة توصيل مختلفة
- الاحصار الجيبي الأذيني - تسقط موجة P المتوقعة مع مركب QRS الذي يليها؛ وتكون فترة التوقف غالباً من مضاعفات مسافة PP الأساسية، بينما في الاحصار الأذيني البطيني تظل موجة P المحجوبة محتفظ بها قبل فترة التوقف
- الاضطراب النظمي الجيبي أو الضربات الباقية (الخارجة) الأذينية مع سقوط المركب - يجب تحليل وقت ظهور موجة P وشكلها وارتباطها بالدورة السابقة: ففي حالة الضربات الخارجة قد تكون موجة P الجيبي المتوقعة مخفية أو مزاحة، بينما في الاحصار الأذيني البطيني تظهر موجة P في وقتها المحدد ولكنها لا تُوصل
الأهمية السريرية والتكتيكات
غالباً ما تعكس دورية سامويلوف-فنكباخ (فترة لوتشياني) احصاراً على مستوى العقدة الأذينية البطينية وتسير بشكل حميد، لاسيما إذا ارتبطت بزيادة التوتر المبهمي لدى الشباب الأصحاء. ينبغي على الطبيب تقييم السياق: الأعراض (الوهن، حالات ما قبل الإغماء)، تناول الأدوية المبطئة للتوصيل الأذيني البطيني، وجود نقص التروية، وعرض مركب QRS.
بالتزامن مع إزالة السبب القابل للعلاج (الاحتشاء الحاد، التأثير الدوائي أو المبهمي، فرط بوتاسيوم الدم)، يُجري الأطباء تقييماً وعلاجاً إسعافياً لبطء النظم نفسه: مراقبة النظم، علاج نقص التروية إن وجد، وفي حال ظهور أعراض أو عدم استقرار ديناميكي الدم - يُعطى الأتروبين، وإذا كان غير فعال - تُجرى المוסسة الكهربائية المؤقتة وفقاً للبروتوكولات. أما في الشكل اللاعرضي ذي المنشأ المبهمي الواضح ومركب QRS الضيق فلا يتطلب الأمر علاجاً نوعياً ويكفي الاكتفاء بالمراقبة.
يُستطب زرع منظم ضربات القلب الدائم ليس بحد ذاته بسبب وجود آفة قلبية عضويّة أو دورية عقدية نموذجية بحتة، بل عند ظهور أعراض مترابطة مع الاحصار، أو بطء نظم ذي أهمية ديناميكية دموية، أو عند الاشتباه المبرر بمستوى احصار تحت حزمة هيس (مركب QRS عريض، الترقي إلى احصار ذي درجة أعلى). عند الاشتباه باحصار قاصٍ، يتم تدقيق الأمر باستخدام اختبار الجهد أو دراسة الفسيولوجيا الكهربية وفقاً للاستطبابات، ويتخذ قرار التركيب بناءً على التوصيات المعمول بها في اضطرابات البطء النظمي.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- الخلط بينه وبين نمط موبيتز II بسبب عدم قياس مسافة PQ في جميع مركبات المجموعة
- الاعتماد في التفريق عن نمط موبيتز II على تقصير فترات RR رغم أن هذه العلامة غير ثابتة؛ والمحك الرئيسي هو الاستطالة التدريجية لمسافة PQ وتحليل تسجيل أطول
- محاولة تحديد نوع الاحصار عند نسبة 2:1 دون توفر تسجيل إضافي بنسبة توصيل مغايرة
- عدم البحث عن السبب القابل للاستدراك (الأدوية، التأثيرات المبهمية، فرط بوتاسيوم الدم) قبل تفسير الموجودات على أنها مهددة
- الخلط بين فترة التوقف عند وجود P محجوبة وفترة التوقف الجيبية، وعدم إيجاد موجة P المخفية ضمن تشوه موجة T
1. ما الذي يميز فترة لوتشياني (دورية سامويلوف-فنكباخ)؟
العلامة الكلاسيكية هي تصاعد مسافة PQ من دورة لأخرى قبل موجة P المحجوبة.
2. ما هي العلامة التي تُعتبر أساسية عند التفريق بين فترة لوتشياني ونمط موبيتز II وليست مساعدة؟
تقصير RR هو علامة متكررة لكنها غير ثابتة؛ وأساس التشخيص التفريقي هو سلوك مسافة PQ قبل السقوط وتحليل تسجيل أطول.
3. أيُّ درجات الاحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية توافق فترة لوتشياني؟
فترة لوتشياني هي مرادف إنسيمي (منسوب لشخص) لدورية سامويلوف-فنكباخ، أي الاحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية نمط موبيتز I.
الأسئلة الشائعة
هل فترة لوتشياني وظاهرة سامويلوف-فينكيباخ هما نفس الشيء؟
نعم، هما مسميان إنسيميان مترادفات لذات الظاهرة - دورات الاحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية نمط موبيتز I مع استطالة تدريجية لـ PQ وسقوط لاحق لـ QRS.
هل فترة لوتشياني خطيرة؟
الظاهرة بحد ذاتها تكون سليمة غالباً، لا سيما عند نشوئها عن طريق العصب المبهم لدى الأصحاء. وتتحدد الخطورة بالسبب (نقص التروية، التسمم الدوائي) ووجود أعراض بطء النظم.
كيف تميز فترة لوتشياني عن إحصار موبيتز 2 على تخطيط القلب الكهربائي؟
في فترة لوتشياني، تطول مسافة PQ تدريجياً قبل السقوط، وغالباً ما تقصر RR (ولكن ليس دائماً). أما في نمط موبيتز II فتكون مسافة PQ ثابتة في جميع المركبات الموصلة، ويحدث السقوط فجأة؛ وفي حال التباس الصورة يتم الاسترشاد بسلوك PR في جزء أطول من التسجيل.
هل يمكن رؤية فترة لوتشياني في حالة إحصار أذيني بطيني 2:1؟
لا، في نسبة 2:1 الصارمة يستحيل تقييم تقدم مسافة PQ نظراً لتوصيل كل نبضة ثانية فقط. يتم تدقيق نوع الاحصار من خلال جزء من التسجيل ذي نسبة توصيل مختلفة.
هل الإحصار من فترة لوتشياني يتطلب علاجاً؟
يتوقف القرار على الأعراض، عرض QRS والسبب. الشكل المبهمي اللاعرضي مع QRS ضيق لا يتطلب تدخلاً غالباً، بينما بطء النظم العرضي أو الاشتباه باحصار تحت حزمة هيس يستدعي استكمال الفحص وبحث مسألة تنظيم ضربات القلب وفقاً للتوصيات السارية.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الظواهر والأعنام»
المصادر
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- Hampton J. The ECG in Practice
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.