镇 痛 药 ： 阿 片 类 与 非 阿 片 类 — 作 用 机 制 、 分 类 与 WHO 三 阶 梯 镇 痛 原 则

1. 分类

2. WHO 三阶梯止痛原则（1986年提出，2020年更新）

1. 第一阶梯（轻度疼痛）：对乙酰氨基酚 ± NSAIDs ± 辅助用药。
2. 第二阶梯（中度疼痛）：弱阿片类药物（曲马多、可待因） + 第一阶梯药物。
3. 第三阶梯（重度疼痛）：强阿片类药物（吗啡、芬太尼、羟考酮） + 第一阶梯药物及辅助用药。

2020年更新：对于重度疼痛，可直接进入第三阶梯；对于术后疼痛控制良好的患者，可行降阶梯治疗。第四阶梯（侵入性治疗：神经毁损术、持续输注）不包含在传统阶梯中。

3. 对乙酰氨基酚

• 具有镇痛和解热作用；抗炎作用较弱。
• 剂量：0.5–1 g，每 4–6 小时一次（最大剂量 4 g/天，慢性肾脏病/肝病患者为 2 g/天）。
• 不良反应：肝毒性（过量时的解毒剂为 N-乙酰半胱氨酸）。
• 对胃肠道和心脏安全 —— 是老年人和孕妇的优先起始选择。

4. NSAIDs

机制

阻断 COX → ↓ 前列腺素 → 镇痛、抗炎、退热。

不良反应

• 胃肠道：糜烂、溃疡、穿孔、出血（老年人、幽门螺杆菌感染者、使用抗凝药者风险 ↑）。
• 肾脏：NSAID 相关性肾病、急性肾损伤（AKI）。
• 心血管：心肌梗死/卒中风险 ↑（尤其是双氯芬酸和除塞来昔布以外的昔布类药物）。
• “阿司匹林哮喘”：Samter 三联征（哮喘 + 鼻息肉 + 对 NSAIDs 不耐受）。

用药策略

• 最低有效剂量，短期疗程。
• 存在胃肠道危险因素时使用质子泵抑制剂（PPI）进行胃黏膜保护。
• 充血性心力衰竭、慢性肾脏病（eGFR < 30）、高钾血症患者应避免使用。

5. 阿片类药物

弱阿片类

• 曲马多 — μ 受体激动剂 + 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂。与 SNRI 联合使用时有发生5-羟色胺综合征的风险。
• 可待因 — 前体药物，经 CYP2D6 代谢为吗啡。10% 的欧洲人为“慢代谢型”（无疗效），部分人为“超快代谢型”（存在毒性风险）。< 12 岁儿童及扁桃体切除术后禁用。

强阿片类

• 吗啡 — 标准的完全 μ 受体激动剂。口服生物利用度为 30%。剂量：静脉注射 5–10 mg，口服 10–30 mg。缓释片（吗啡缓释片）。
• 芬太尼 — 镇痛效力为吗啡的 100 倍。透皮贴剂、黏膜给药剂型，机械通气时静脉给药。
• 羟考酮 — 口服，长效，生物利用度好。
• 氢吗啡酮、美沙酮、他喷他多 — 药物轮换时的备选方案。
• 丁丙诺啡 — 部分激动剂，有“天花板效应”；透皮贴剂对老年人方便使用。

阿片类药物的不良反应

• 镇静、恶心、呕吐。
• 便秘（不产生耐受性 — 需常规预防性使用泻药）。
• 呼吸抑制 — 使用纳洛酮逆转。
• 瘙痒、尿潴留。
• 痛觉超敏（高剂量时疼痛呈悖论性加剧）。
• 耐受性和躯体依赖；不规范处方存在滥用风险。

等效镇痛剂量（转换为口服吗啡）

6. 神经病理性疼痛的辅助药物

• 加巴喷丁 900–3600 mg/天，普瑞巴林 150–600 mg/天 — 一线治疗。
• 阿米替林 25–75 mg — 三环类抗抑郁药（TCA），对带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病变有效。
• 度洛西汀 60–120 mg — 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），糖尿病性神经病变的一线药物。
• 利多卡因 5% 贴剂 — 局限性神经病变。
• 辣椒碱 8% 贴剂 — 带状疱疹后神经痛。

7. 慢性疼痛治疗原则

• 按时规律给药，而非“按需”给药。
• 多模式镇痛 — 联合应用不同类别的药物可降低剂量。
• 采用 NRS 疼痛评分量表（0–10分），儿童使用 Wong-Baker 脸谱评分法。
• 爆发痛 — 使用速释型阿片类药物，剂量为全天总剂量的 10%–20%。
• 预防便秘和恶心。
• 阿片类药物轮换 — 用于出现耐受或不良反应时。

8. 特殊临床场景

• 术后疼痛 — 多模式镇痛（对乙酰氨基酚 + NSAIDs + 区域麻醉 + 按需阿片类药物）；患者自控镇痛（PCA）。
• 癌性疼痛 — WHO 三阶梯止痛原则，强阿片类药物无剂量上限，药物轮换，辅助药物，姑息性镇静。
• 老年人 — “低起点、慢调整”（start low, go slow）；首选对乙酰氨基酚、丁丙诺啡透皮贴剂。
• 妊娠期 — 对乙酰氨基酚安全；NSAIDs — 仅限孕 1–2 孕周至 32 周前使用；阿片类药物 — 严格遵照适应证。
• 肾功能不全 — 避免使用吗啡（M6G 代谢产物蓄积），首选芬太尼、美沙酮。

9. 非阿片类“新药”

• 安乃近（美罗给津）— 俄罗斯可用；粒细胞缺乏症的风险限制了其应用。
• 奈福泮 — 中枢性非阿片类镇痛药。
• 大麻素（沙替莫韦）— 用于化疗引起的呕吐和神经病变。

10. 急性阿片类药物过量

• 三联征：瞳孔缩小（针尖样瞳孔）+ 呼吸抑制 + 意识障碍。
• 纳洛酮 0.04–0.4 mg 静脉注射，每 2–3 分钟重复一次，直至恢复自主呼吸。
• 鼻喷纳洛酮（Narcan）— 用于院前急救。
• 阿片类药物依赖者慎用：存在引发急性戒断综合征的风险。

11. FAQ

为什么俄罗斯的吗啡片剂受限？
麻醉性镇痛药实行严格管制；自 2015 年起，简化了肿瘤患者的处方开具程序（5年期处方，全科/社区医生即可开具）。

NSAIDs 应该注射给药还是口服？
肌肉注射在镇痛起效速度上并无优势，反而增加了并发症风险。首选口服或直肠给药。

如何选择神经病理性疼痛的一线药物？
糖尿病性神经病变 — 度洛西汀/普瑞巴林；带状疱疹后神经痛 — 加巴喷丁/三环类抗抑郁药（TCA）；三叉神经痛 — 卡马西平；中枢神经系统神经病变 — 普瑞巴林。

什么是多模式镇痛？
联合应用不同机制的药物（对乙酰氨基酚 + NSAIDs + 阿片类药物 + 区域神经阻滞） — 即“节约阿片类药物”（opioid-sparing）策略，符合 ERAS（加速康复外科）指南推荐。

何时使用芬太尼透皮贴剂？
用于需要第三阶梯阿片类药物控制的稳定型慢性痛，且有明确记录显示吗啡日需求量 > 60 mg/天。禁用于急性痛！

另见： 局麻药 · 糖皮质激素 · 抗抑郁药 · 癫痫 · 药理学目录