降 压 药 物 ： 分 类 与 联 合 用 药

1. 治疗目标

• 收缩压 (SBP) < 140 mm Hg（多数情况下 120–130 mm Hg）。
• 舒张压 (DBP) < 90 mm Hg（70–80 mm Hg）。
• 对于 > 65 岁的老年人 — SBP 130–139 mm Hg。
• 血压每降低 20/10 mm Hg，卒中风险减少 40%，心肌梗死风险减少 25%。

2. 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)

• 阻断血管紧张素转化酶 → ↓ AII → 血管舒张；↑ 缓激肽。
• 药物：依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利。
• 适应证：高血压、心力衰竭、心梗后、伴白蛋白尿的糖尿病及非糖尿病性肾病。
• 不良反应：干咳（5%–20%，由缓激肽引起）、血管性水肿（0.1%–0.5%，常见于非裔美国人）、高钾血症、血肌酐急性上升（允许上升达 30%）、致畸性。
• 禁忌证：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症、既往有血管性水肿病史。

3. 血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB，沙坦类)

• 直接阻断 AT1 受体。
• 药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、阿齐沙坦。
• 适应证与 ACEI 相同。
• 优势：无咳嗽；极少发生血管性水肿。
• 禁忌证：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症。
• ACEI + ARB 联合用药 — 不推荐（ONTARGET研究显示：↑ 高钾血症、急性肾损伤，且无明显获益）。

4. 钙通道阻滞剂 (CCB)

二氢吡啶类

• 氨氯地平、非洛地平、硝苯地平（缓释片）、乐卡地平。
• 主要作用于小动脉 → 血管舒张。
• 不良反应：下肢水肿（呈剂量依赖性）、面部潮红、心动过速、牙龈增生。
• 应用：高血压、心绞痛。
• 短效硝苯地平 — 禁用（↑ 死亡率）。

非二氢吡啶类

• 维拉帕米、地尔硫卓。
• 负性肌力与负性频率作用。
• 应用：高血压、心绞痛、室上性心律失常。
• 禁忌证：射血分数减低的慢性心力衰竭 (HFrEF)、II–III度房室传导阻滞、窦性心动过缓。
• 严禁与静脉注射 β 受体阻滞剂联合使用（可致心脏停搏）。

5. 噻嗪类及噻嗪样利尿剂

• 氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮。
• 阻断远曲小管中的 Na-Cl 共转运体。
• 适应证：高血压（特别适用于老年人和黑人患者）、单纯性收缩期高血压。
• 不良反应：低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、脂代谢和糖代谢异常、高钙血症。
• 氯噻酮和吲达帕胺 — 在降低心血管事件方面优于氢氯噻嗪。
• 当估算肾小球滤过率 (eGFR) < 30 时无效（吲达帕胺和氯噻酮除外）。

6. β受体阻滞剂

• 奈必洛尔、比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、阿替洛尔（逐渐淘汰）。
• 高血压一线适应证：冠心病（心绞痛、心梗后）、伴射血分数减低的心力衰竭 (HFrEF)、心率 > 80、妊娠（拉贝洛尔、美托洛尔）、青光眼。
• 不良反应：心动过缓、支气管痉挛、肢端发凉、掩盖低血糖症状、疲劳、睡眠障碍、勃起功能障碍、体重增加。
• 禁忌证：哮喘（对心脏选择性受体阻滞剂相对禁忌）、II-III度房室传导阻滞、慢性心衰失代偿、妊娠（阿替洛尔）。

7. 盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA)

• 螺内酯、依普利酮、非奈利酮。
• 适应证：难治性高血压（第4种药物）、原发性醛固酮增多症、慢性心衰。
• 不良反应：高钾血症、男性乳房发育（螺内酯）。
• 非奈利酮——选择性受体拮抗剂，用于2型糖尿病合并CKD（FIDELIO-DKD研究）。

8. 其他类别

α1受体阻滞剂

• 多沙唑嗪、哌唑嗪。
• 应用：高血压合并BPH。
• 不良反应：体位性低血压，“首剂效应”。

中枢性交感神经抑制药

• 甲基多巴（孕妇首选药物）、可乐定、莫索尼定。
• 不良反应：镇静、口干、抑郁、停用可乐定引起的反跳性高血压。

直接血管扩张药

• 肼屈嗪、米诺地尔。
• 应用：难治性高血压、妊娠（重度子痫前期静脉使用肼屈嗪）。
• 不良反应：反射性心动过速、水肿；米诺地尔可致多毛症、心包积液。

其他抗高血压药

• SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净）——用于高血压合并2型糖尿病、慢性心衰、慢性肾脏病。
• 直接肾素抑制剂（阿利吉仑）——应用受限。
• 沙库巴曲缬沙坦（ARNI）——用于射血分数减低型心衰；对血压有影响。
• 内皮素受体拮抗剂（波生坦）——肺动脉高压。

9. 合理联合用药 (ESC 2018/2023)

10. 适应证选择

• 高血压合并冠心病：β受体阻滞剂 + ACEI/ARB ± CCB。
• 高血压合并HFrEF：ARNI（或ACEI/ARB） + β受体阻滞剂 + MRA + SGLT-2抑制剂。
• 高血压合并糖尿病及CKD：ACEI/ARB + SGLT-2抑制剂；伴白蛋白尿者加用非奈利酮。
• 高血压合并房颤：β受体阻滞剂、维拉帕米/地尔硫䓬。
• 高血压合并BPH：α1受体阻滞剂。
• 高血压合并妊娠：甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平缓释片。
• 黑人高血压患者：CCB和噻嗪类利尿剂更有效；ACEI效果较差，血管神经性水肿风险更高。

11. 高血压急症

• 高血压急症（无POMO——无急性靶器官损害）：数小时内降压；口服——卡托普利、可乐定、莫索尼定。
• 高血压危象（伴POMO——主动脉夹层、ACS、肺水肿、脑卒中、子痫）：静脉注射——艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔。
• 目标：第一小时内血压下降20%–25%，随后逐渐降压。
• 主动脉夹层患者——收缩压降至 < 120 mm Hg + 首选β受体阻滞剂。

12. 难治性高血压

• 使用3种药物（含噻嗪类利尿剂）达到最大剂量时，血压仍不 < 140/90。
• 排除：假性难治性高血压（依从性差、“白大衣效应”）、继发性高血压。
• 加用螺内酯 25–50 mg（PATHWAY-2研究）。
• 考虑肾动脉去交感神经术（RDN）——2023年ESC指南批准作为第4线治疗。

13. FAQ

为什么ACEI会导致咳嗽？
缓激肽在支气管内蓄积。发生率为5%–20%，女性和亚洲人更常见。解决方法——换用ARB。

何时使用噻嗪类利尿剂，何时使用袢利尿剂？
噻嗪类利尿剂是肾功能正常的高血压患者的一线用药。袢利尿剂用于eGFR < 30、伴水肿的慢性心衰患者。

什么是“白大衣效应”？
诊室血压高于诊室外（居家或动态血压监测）血压。通过居家测量或24小时监测来确诊。通常无需药物干预，但心血管风险增加。

降压药应该在早晨还是晚上吃？
2022年TIME试验表明心血管结局无显著差异。可选择方便的时间服用；对于夜间高血压患者建议晚上服药（时间治疗学）。

难治性高血压该如何处理？
确认患者依从性（DOTS、药物动力学），排除继发性病因（原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停），加用螺内酯。若无效，考虑行肾动脉去交感神经术。

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