利 尿 剂 ： 分 类 、 作 用 机 制 与 临 床 应 用

1. 肾单位生理学与作用位点

• 近端小管 — 重吸收 60–70% 的 Na⁺、HCO₃⁻ 和葡萄糖。
• 亨利袢升支粗段 — 通过 Na-K-2Cl 协同转运蛋白重吸收 25% 的 Na⁺。
• 远端小管 — 通过 Na-Cl 协同转运蛋白（NCC）重吸收 5% 的 Na⁺。
• 集合管 — 通过上皮钠通道（ENaC）重吸收 2–5% 的 Na⁺；受醛固酮调节。

2. 分类

3. 袢利尿剂

• 阻断亨利袢升支粗段的 Na-K-2Cl 协同转运蛋白。
• 排出高达 20–25% 的滤过钠 — 效能最强的利尿剂。
• 呋塞米：口服 30 分钟起效，静脉注射 5 分钟起效；持续时间 4–6 小时。
• 托拉塞米：生物利用度更可预测，持续时间 8–12 小时；与呋塞米相比可降低心衰患者死亡率（TORIC 研究）。
• 适应证：心衰水肿、慢性肾病（CKD）、肝硬化、急性肾损伤（AKI）、肺水肿、高钙血症、高钾血症。
• 不良反应：低钾血症、低镁血症、低钙血症、高尿酸血症、耳毒性（大剂量静脉注射时）。
• 当 eGFR < 30 时仍然有效 — 是慢性肾病（CKD）的首选药物。

4. 噻嗪类及类噻嗪类利尿剂

• 阻断远端小管的 Na-Cl 协同转运蛋白。
• 氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮。
• 适应证：原发性高血压（联合治疗的一线药物）、肾性尿崩症、预防结石形成（减少 Ca²⁺ 排泄）。
• 不良反应：低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、高血糖、高钙血症、血脂异常。
• 当估算肾小球滤过率 (eGFR) < 30 时无效（吲达帕胺和氯噻酮除外）。
• 氯噻酮 — 作用时间比氢氯噻嗪更长、更强，根据 SHEP 和 ALLHAT 研究，能更显著地降低心肌梗死/卒中发生率。

5. 保钾利尿剂

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

• 螺内酯、依普利酮、非奈利酮。
• 阻断醛固酮受体 → 减少集合管中 Na⁺ 的重吸收、减少 K⁺ 的排泄。
• 适应证：射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF ≤ 40%，可降低死亡率）、难治性高血压、原发性醛固酮增多症、伴腹水的肝硬化。
• 螺内酯 — 具有抗雄激素作用（乳房发育、阳痿）。
• 依普利酮 — 选择性更高，抗雄激素不良反应较少。
• 非奈利酮 — 选择性 MRA，在 2 型糖尿病合并 CKD 患者中显示出明确获益（FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD 研究）。
• 监测血钾（K⁺）和肌酐：当 K⁺ > 5.5 mmol/L 时停药。

ENaC 阻滞剂

• 阿米洛利、氨苯蝶啶。
• 直接阻断上皮钠通道。
• 与其他含有噻嗪类利尿剂的固定复方制剂联用，用于预防低钾血症。

6. 碳酸酐酶抑制剂

• 乙酰唑胺 — 抑制近曲小管中的碳酸酐酶 → ↓ HCO₃⁻ 重吸收 → 轻度利尿 + 代谢性酸中毒。
• 适应症：青光眼（↓ 房水生成）、高原反应（预防）、代谢性碱中毒（包括在积极使用袢利尿剂治疗时）。
• 耐药性发展迅速 — 不用于长期水肿治疗。

7. 渗透性利尿剂

• 甘露醇 15–20% 静脉滴注。
• 渗透负荷 → ↑ 滤过液体积，减少水分重吸收。
• 适应症：脑水肿、颅内压增高；横纹肌溶解引起的急性肾损伤（AKI）预防（陈旧指征）、青光眼。
• 禁忌症：无尿、严重心力衰竭、肺水肿（可引起容量负荷过重）。

8. 托伐普坦

• 集合管血管加压素 V2 受体拮抗剂 → “水利尿”且不丢失 Na⁺。
• 适应症：低钠血症（充血性心力衰竭、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起的等容量/高容量性低钠血症）、多囊肾病。
• 风险：特异质性肝毒性。

9. 利尿剂联合应用

• 袢利尿剂 + 噻嗪类利尿剂（顺序性肾单位阻断）— 用于难治性水肿：呋塞米 + 美托拉宗。
• 袢利尿剂 + 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）— 心力衰竭的标准治疗方案。
• 噻嗪类利尿剂 + 阿米洛利 — 用于高血压患者的低钾血症预防。
• 乙酰唑胺 + 袢利尿剂 — 用于代谢性碱中毒、难治性水肿（ADVOR 研究）。

10. 临床方案

• 肺水肿：呋塞米 40–80 mg 静脉推注，硝酸酯类，吸氧，无创通气（NIV）。
• 慢性心力衰竭：用于缓解症状的袢利尿剂 + 用于改善预后的 MRA + ARNI/β受体阻滞剂/SGLT-2 抑制剂（“四大基石”）。
• 肝硬化腹水：螺内酯 100–400 mg ± 呋塞米（40–160 mg）；体重控制 — 不超过 0.5–1 kg/天，以预防肝肾综合征。
• 高血压：噻嗪样利尿剂（吲达帕胺、氯噻酮）联合 ACEI/ARB 或 CCB 使用。
• 慢性肾功能不全：大剂量袢利尿剂（呋塞米 120–500 mg/天）。

11. 不良反应与监测

• 定期监测：K⁺、Na⁺、肌酐、尿酸。
• 在心力衰竭治疗中开始使用 MRA 时 — 分别在第 1 周和第 2 周进行复查。
• 脱水、低血压、肾前性急性肾损伤。
• 低钾血症 ↑ 心律失常风险，尤其是服用洋地黄类药物的患者。
• 低镁血症 — 表现为难治性低钾血症，需补充镁剂。
• 长期使用袢利尿剂可致代谢性碱中毒。
• 高尿酸血症和痛风发作。

12. FAQ

为什么静脉注射呋塞米比口服更有效？
口服呋塞米的生物利用度在 10%–90% 之间波动。在慢性心力衰竭急性加重期，肠道水肿会降低药物吸收 — 应改用静脉给药或使用生物利用度更可预测的托拉塞米。

吲达帕胺与氢氯噻嗪有什么区别？
吲达帕胺具有更显著的血管舒张作用，代谢紊乱较少，当估算肾小球滤过率（eGFR）为 30–60 时仍能保持疗效。

什么时候处方非奈利酮？
适用于 2 型糖尿病合并慢性肾脏病（eGFR 25–75，白蛋白尿 ≥ 30 mg/g）且正在使用 ACEI/ARB 治疗的患者 — 可降低心肾复合终点事件风险。

什么是“利尿剂抵抗（diuretic resistance）”？
在给予充足剂量的情况下利尿效果不佳；原因包括：膳食钠摄入低、心排血量低、慢性肾功能不全、远端肾单位肥大。解决方法包括：联合用药、持续静脉输注、超滤治疗。

在体育运动中使用利尿剂安全吗？
世界反兴奋剂机构（WADA）将利尿剂列为违禁物质，因其可用作掩蔽剂和快速减重。在体育界受到官方严格管控。

参见： 慢性心力衰竭 · 高血压 · 肝硬化 · 抗高血压药 · 药理学目录